Субъекты и участники обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование, его субъекты По условиям обязательного медицинского страхования страхователями являются

В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователем при ОМС (плательщиком страховых взносов на ОМС) неработающего населения выступают исполнительной власти субъектов РФ;

работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязанности страховой медицинской организации:

· информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;

· выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;

· контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;

· осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;

· рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.

Ознакомиться с территориальной программой ОМС, конкретными видами и объемами медицинской помощи, перечнями жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и перечнем учреждений здравоохранения, которые работают в системе ОМС каждого конкретного субъекта Российской Федерации, можно также в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Проблемы и перспективы развития системы ОМС в Российской Федерации. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО), 18092 ЛПУ.

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн.

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей.

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30 % всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на оплату медикаментов.

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей.

Следует отметить, что в Федеральном фонде около 3-х месяцев действует новый регламент работы Комиссии по субвенциям. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в 10 дней. В кризисных условиях нами принято решение о временном прекращении инвестиционной деятельности Федерального фонда, поэтому все накопленные за небольшой период деньги быстро распределяются в регионы.

Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан".

Однако даже в тех территориях, где закон исполняется, допускаются непозволительные вольности в его реализации. А в ряде территорий (Кировской, Смоленской областях, Эвенкийском АО) закон исполняется по-прежнему только в части сбора страховых взносов. Во многом данная ситуация обусловлена проводимой политикой властей всех уровней. Если на первом этапе реализации закона данную ситуацию можно было оценивать в определенной мере как положительную, т.к. она давала возможность выбора оптимальных вариантов, то в настоящее время она является тормозом в развитии системы обязательного медицинского страхования и осложняет принятие эффективных управленческих решений. Ввиду этого, проблема реализации закона остается сегодня задачей номер один.

В последнее время, в основном с территорий, настойчиво звучат голоса о необходимости пересмотра закона о медицинском страховании. В этих заявлениях Федеральный фонд усматривает политическую недальновидность, так как рассмотрение указанных изменений, в условиях кризиса и в условиях неполной реализации закона, в Государственной Думе Российской Федерации может вызвать прямо противоположный эффект. Любые изменения законодательства в настоящее время будут не созидательными, а ведущими к перестройке системы с обрывом всех налаженных связей. Стоит ли говорить, как эта перестройка отразиться на лечебных учреждениях. Мы признаем, что законодательство в области медицинского страхования надо совершенствовать, но процесс этот должен быть поступательным.

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения.

Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.

Значительным тормозом для эффективного функционирования системы обязательного медицинского страхования является крайне недостаточный уровень финансового обеспечения системы. Обеспеченность одного жителя всеми средствами ОМС в 1997 г. составила в среднем по российской Федерации 199,9 рубля, при этом поступление страховых взносов в расчете на одного работающего составило 269,8, а платежей из бюджета на одного неработающего - только 81,2 руб. Потребность же по Программе госгарантий определена в размере 316,0 руб., т.е. фактическая обеспеченность почти на 40 % ниже потребности. И это несмотря на то, что впервые в 1997 году рост обеспеченности населения средствами обязательного медицинского страхования превысил темпы инфляционных процессов.

Сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9 мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема.

Подобное положение предопределяет несбалансированность объемов медицинской помощи, предоставляемой населению по программе государственных гарантий, лишает большинство населения страны возможности получить доступную медицинскую помощь, что ведет к росту социальной напряженности.

Следует отметить, что в условиях угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги. Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования.

Основными причинами создавшегося финансового положения являются:

· невыполнение органами исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

· дестабилизация финансово-экономической ситуации в стране;

· низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при потребности в 7.2%).

При этом, Госналогслужбой и Минфином внесены в правительство, а затем и на рассмотрение Государственной Думы проекты федеральных законов, предусматривающие снижение размера тарифа страхового взноса работодателей до 3,4%. Федеральным фондом в правительство при поддержке Минздрава направлялись аргументированные возражения против данного законопроекта. Однако они приняты не были.

Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и максимального размеров.

Другой, более жесткий в социальном плане, вариант развития системы ОМС в условиях дефицита средств требует детальной предварительной проработки. Как справедливо отмечено Госналогслужбой, увеличение страхового тарифа ведет лишь к увеличению налоговой нагрузки на работодателей с сомнительными финансовыми результатами. Отсюда возникло предложение, суть которого состоит в сокращении Базовой программы ОМС для определенного контингента высоко обеспеченных граждан, имеющих финансовую возможность оплатить медицинские услуги за счет собственных средств. Естественно, что сокращение Базовой программы не должно затронуть неработающее население. Наиболее трудный вопрос - определение контингента с высоким уровнем доходов, хотя соответствующие наработки должны существовать у органов Госналогслужбы. В качестве критерия оценки уровня доходов граждан может быть использован показатель стоимости минимальной потребительской корзины.

Медицинская помощь, которая для указанного контингента не войдет в сокращенную программу ОМС, может быть оказана на принципах добровольного медицинского страхования. Естественно, должен быть установлен жесткий контроль как за самой системой добровольного медицинского страхования, так и за методами формирования цен в лечебных учреждениях. По данным НИИ им. Н.А. Семашко, доля официальных и "теневых" платных услуг в учреждениях здравоохранения достигает в настоящее время 30-40% всего финансирования. Встает вопрос о необходимости легализации платных медицинских услуг.

О платежах. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы «О платежах». Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо дополнительных становятся основными.

Реализацию стратегических направлений развития системы резко осложнила кризисная ситуация в финансовой сфере, которая сказывается на всех сторонах работы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

В связи с замораживанием рынка ГКО, кризисом финансовой и банковской систем, резким падением курса рубля в августе-сентябре 1998 г., практически произошел обвал страхового запаса. Потери системы оцениваются примерно в 200 млн. руб. При этом произошло удорожание медицинской помощи в связи с ростом цен на лекарственные препараты, продукты питания и т.д. Нет необходимости подчеркивать, что финансовая дестабилизация системы обязательного медицинского страхования влечет за собой финансовую дестабилизацию лечебно-профилактических учреждений. Федеральный фонд завершает работу с Минфином России по досрочному погашению ГКО деньгами.

В условиях кризисной ситуации приоритетной задачей Федеральный фонд ОМС считает финансирование заработной платы медицинских работников.

Сейчас Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом вплотную подходит к реализации резолюции Второго Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением и директоров территориальных фондов о введении дифференцированной оплаты труда медицинских работников, занятых в системе обязательного медицинского страхования, по объему и качеству их труда.

В условиях активизации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, не исключается дестабилизация работы лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим в Федеральном фонде ОМС разработан ряд материалов по вопросам страхования гражданской ответственности медицинских работников. Дальнейшее успешное решение этой проблемы в значительной степени зависит от совместных усилий Минздрава России, Федерального фонда ОМС, медицинских ассоциаций и профсоюзов, естественно, при условии определения источников средств для страхования.

Следует отметить еще одну проблему текущего периода: без единого подхода к персонификации застрахованного населения, без единого классификатора медицинских услуг, без единых медицинских стандартов и счетов на оплату медицинских услуг, а также единой политики ценообразования - дальнейшее продвижение по пути реформ на принципах обязательного медицинского страхования весьма спорно. Отсутствие технико-экономических стандартов на медицинские учреждения разного уровня делает процедуру их лицензирования и аккредитации формальностью. В ближайшей перспективе именно решение этих проблем ставится во главу угла совместных действий Минздрава России и Федерального фонда.

По данным I полугодия 1998 г. доля расходования средств обязательного медицинского страхования на лекарственное обеспечение в различных субъектах Российской Федерации варьирует от 8,0% (Липецкая область) до 65,2% (Магаданская область), составляя в среднем 20%.

В связи с этим большое значение приобретает анализ территориальных моделей и разработка единых подходов к проблеме организации лекарственного обеспечения с учетом накопленного опыта территорий, что необходимо для эффективного и рационального использования финансов, выделяемых на закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения из местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.

Совершенствование лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования в ближайшее время будет осуществляться по следующим направлениям: разработка перечня медикаментов, подлежащих оплате из средств ОМС; организация контроля за движением лекарственных средств; введение мер по ограничению затрат на лекарственные препараты, оплачиваемые из средств системы ОМС.

Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли.

Основными задачами Федерального фонда ОМС на 1999 год являются:

Основными задачами Федерального фонда ОМС на 2010 год являются:

1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС:

· повышение финансовой устойчивости системы за счет увеличения тарифа страхового взноса;

· создание и реализация мер по ликвидации дефицита средств на финансирование Базовой программы ОМС за счет обеспечения стабильного поступления страховых взносов и минимально гарантируемых платежей на ОМС неработающих граждан в территориальные фонды;

· контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС;

· выделение целевого трансферта из Федерального бюджета на страхование неработающих граждан;

· совершенствование деятельности по оказанию финансовой помощи (субвенций) территориальным фондам для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС.

2. Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском страховании в субъектах Российской Федерации:

· активизация деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных;

· установление ответственности органов исполнительной власти за невыполнение закона о медицинском страховании в части обязательности платежа на ОМС на неработающих граждан и исключение его из статей расходов, подлежащих секвестированию за счет отнесения его к защищенным статьям;

· совершенствование государственного регулирования в области обеспечения населения медикаментами;

· повышение социально-правовой защищенности застрахованных граждан и медицинских работников.

3. Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению:

· обеспечение персонификации застрахованного населения и объемов оказанных услуг на базе унифицированного полиса ОМС;

· принятие единого классификатора медицинских услуг;

· принятие единых медицинских стандартов и единой формы счетов на оплату медицинских услуг.

4. Осуществление основных направлений информатизации системы ОМС:

· создание информационно-аналитической системы отрасли;

· создание автоматизированной системы финансового контроля;

· создание централизованной отраслевой информационно-справочной системы;

· обеспечение всех территориальных фондов ОМС и филиалов электронной почтой и доступом к сети Интернет, а также стандартизация и унификации информационного программного обеспечения.

В заключение необходимо отметить важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их интересы общественные организации и объединения, политические партии и движения, представители органов государственной власти федерального уровня и, прежде всего - российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Структура системы обязательного медицинского страхования состоит из нескольких звеньев, связанных между собой. Каждое структурное подразделение наделено специфическими функциями и обязанностям.

В ст. 9 Федерального ФЗ № 326 выделяются субъекты обязательного медицинского страхования и его участники.

Застрахованные, страхователи и Федеральный Фонд являются субъектами ОМС (ст.9 п.1 ФЗ № 326).

Согласно п.2 ст.9 ФЗ № 326 территориальные фонды, страховые организации, учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность, относятся к участникам обязательного медицинского страхования.

Для начала определимся с объектом ОМС, под объектом страхования в широком смысле следует понимать все те события, которые могут наступить вне зависимости от нашей воли или действий и оказать негативное воздействие на здоровье, при котором возникнет необходимость получения медицинской помощи. В узком смысле, при обязательном медицинском страховании страхуется страховой риск, то есть еще не совершившееся событие. В системе обязательного медицинского страхования действует так называемый принцип солидарности участников страхования, который заключается в том, что страховые платежи, внесенные за конкретного человека в фонды ОМС, не возвращаются обратно, даже если страхового события не случилось, а идут на оказание медицинской помощи другим людям.

Физическое лицо, на которого распространяется программа по обязательному медицинскому страхованию, является застрахованным лицом.

Застрахованным является любой гражданин России вне зависимости от пола, возраста, расы, также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранцы, лица без гражданства, беженцы в соответствии с Федеральным законом № 390 от 28.12.2013 «О беженцах».

Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования дает застрахованному главное право - право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том объеме, который закреплен базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис является своего рода договором между застрахованным, страховой медицинской компанией и медицинским учреждением.

Число застрахованных лиц в Российской Федерации по данным Федерального Фонда ОМС на начало 2016 года составляет 146 548 831 человек, при этом в Санкт-Петербурге застраховано 5 416 817 граждан. Информационный портал Федеральный Фонд ОМС Российской Федерации [Электронный ресурс] URL: http://www.ffoms.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).

Страхователями являются субъекты, выплачивающие страховые взносы в систему ОМС для обеспечения застрахованным гражданам медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В соответствии со ст. 17 ФЗ № 326 страхователи имеют определенные права и несут обязанности. Например, страхователь имеет право получать информацию об изменении, корректировке условий и размера уплаты страховых платежей, свободно выбирать страховую организацию. Страхователь должен выполнять следующие обязательства: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов. п.2 ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010,N 49, ст. 6422; 2016, N1 (часть I), ст.52. - [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)

Для работающего населения страхователи - это работодатели, для неработающего - органы исполнительной власти (Советы министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления городов Москвы, Санкт-Петербурга, автономных областей, краев и так далее). Кроме того, страхователями являются индивидуальные предприниматели, которые используют наемных рабочих, нотариусы и адвокаты, занимающиеся частной практикой.

Тариф на страховые платежи устанавливается в процентах к начисленной заработной плате. Как было сказано выше, в 2016 году данный тариф равен 5,1%.

Основными структурными единицами обязательного медицинского страхования являются Федеральный и Территориальные Фонды обязательного страхования. Они сформированы как автономные некоммерческие финансово-кредитные организации для осуществления государственного обеспечения в области обязательного медицинского страхования.

Федеральный Фонд (далее ФФОМС) выступает в роли страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Можно сказать, что это орган общественной охраны здоровья населения. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, формируется Советом Федерации и Правительством Российской Федерации.

В большей своей функциональной части Федеральный Фонд выполняет нормативное и координационное управление системой ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) относится к участникам системы страхования. Данный фонд, выступает в роли страховщика, реализуя территориальные программы страхования на территории субъектов страны.

Территориальные фонды занимают центральное место в структуре ОМС, так как именно им принадлежит распределение и аккумулирование денежных средств. Они формируются в каждом из субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов и имеют свои филиалы в городах и районах.

Следующим звеном в структуре системы обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, они же относятся к субъектам страхования.

Страховая медицинская организация (далее СМО) - это организация, которая осуществляет деятельность непосредственного страховщика. Она должна иметь лицензию на свою деятельность, иметь определенный уставной капитал на 2016 год в размере не меньше шестидесяти миллионов рублей, должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации -- осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Роль медицинских учреждений здравоохранения - поликлиники, стационары - заключается в предоставлении медицинских услуг застрахованным гражданам согласно базовым и территориальным программам медицинского страхования.

Под медицинской услугой следует понимать - событие, либо совокупность событий, нацеленных на профилактику болезней, их диагностику и излечение, обладающих завершенным значением и конкретной ценой.

Медицинские учреждения, как частные, так и государственные должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций. Свою деятельность они могут осуществлять не только в системе ОМС, но и системе добровольного страхования, а также в системе платных услуг.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных -- законченный случай госпитализации.

В этой главе мы выясним, кто является участниками обязательного медицинского страхования , кого закон отнес к застрахованным лицам, страхователям и страховщикам, какие у кого права и обязанности.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования ст. 9 Закона N 326-ФЗ называет:

• застрахованных лиц;
• страхователей;
• Федеральный фонд.

К числу участников обязательного медицинского страхования относятся:

• территориальные фонды;
• медицинские организации.

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются:

• граждане РФ;
• постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;
• лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

• работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
• самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
• являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
• являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Почему из числа застрахованных иностранных специалистов, указанных в ст. 10 Закона N 326-ФЗ, исключены высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей?

Дело в том, что деятельность этих лиц на территории Российской Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и другими нормативными актами.

Высококвалифицированный иностранный специалист - это иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной деятельности.

Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

• в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или педагогической деятельностью по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам образовательными организациями высшего образования, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами, а также для высококвалифицированных специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей), организациями, осуществляющими деятельность в области информационных технологий и получившими в порядке, установленном Правительством РФ, документ о государственной аккредитации организации, осуществляющей деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны);
• в размере не менее чем 700 тыс. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для иностранных граждан, привлеченных к трудовой деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);
• без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково";
• в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.

Согласно п. 5 ст. 13.2 названного Закона привлекать высококвалифицированных специалистов вправе работодатели или заказчики работ (услуг), являющиеся российскими коммерческими организациями или аккредитованными в установленном порядке на территории Российской Федерации филиалами иностранных юридических лиц.

Для выдачи высококвалифицированному иностранному специалисту разрешения на работу и оформления приглашения на въезд в Российскую Федерацию с целью осуществления трудовой деятельности (если это необходимо) работодатель (заказчик) подает в ФМС России в числе прочих документов ходатайство о привлечении специалиста и трудовой договор (гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг)) с привлекаемым специалистом, вступление которого в силу обусловлено получением указанным лицом разрешения на работу.

В ходатайстве о привлечении высококвалифицированного специалиста работодатель или заказчик работ (услуг) отражает сведения о компетентности и об уровне квалификации иностранного гражданина, а также о документах, подтверждающих наличие у данного специалиста профессионального образования.

При этом согласно п. 14 ст. 13.2 указанного Закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, уже должны иметь: действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Обеспечение перечисленных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи медицинской помощи в течение срока действия заключаемого со специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием.

Из перечня застрахованных лиц исключены также иностранные работники, привлекаемые к трудовой деятельности в Российской Федерации в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Это иностранные граждане, направляемые для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств - членов Всемирной торговой организации.

В отношении беженцев действуют нормы Федерального закона "О беженцах". Им определено, что лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным названным Законом, осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ в случае установления им органами ФМС России юридического статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения. При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.

Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования Закон признает и неработающих граждан , а именно:

• детей со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
• неработающих пенсионеров независимо от основания назначения пенсии;
• граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
• одного из родителей или опекуна, занятых уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
• трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Застрахованными являются безработные граждане . Напомним, что порядок и условия признания граждан безработными установлены ст. 3 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации". Эта статья предусматривает следующие четыре условия признания граждан безработными:

1. способность гражданина к труду;
2. отсутствие работы и заработка (дохода);
3. регистрация в целях поиска подходящей работы;
4. поиск работы и готовность приступить к ней.

Лицам, признанным безработными, закон гарантирует социальную поддержку, в том числе:

• бесплатное медицинское освидетельствование при направлении органами службы занятости для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования;
• выплату пособия по безработице, в том числе в период временной нетрудоспособности безработного. Выплата пособия по безработице в этом случае производится на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинским учреждением.

Перечень лиц, отнесенных к числу застрахованных, завершают иные не работающие по трудовому договору и не указанные в перечисленных случаях граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Почему военнослужащие составляют исключение?

Потому что специфика их служебной деятельности обусловливает безоговорочное решение возложенных на них задач в любых условиях, в том числе связанных с риском для жизни.

Работающие по трудовому договору лица работают для себя. А военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан.

Согласно п. 1, 2 ст. 2 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" военнослужащие проходят военную службу по контракту или военную службу по призыву в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе". Граждане приобретают статус военнослужащих с началом военной службы и утрачивают его с ее окончанием.

Право на труд реализуется военнослужащими посредством прохождения ими военной службы. При этом военнослужащие не вправе заниматься другой оплачиваемой деятельностью, за исключением педагогической, научной и иной творческой деятельности, если она не препятствует исполнению обязанностей военной службы (п. 1, 7 ст. 10 названного Закона).

Военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военно-медицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений соответствующего профиля, специалистов или специального медицинского оборудования, а также в экстренных или неотложных случаях военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения.

Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения возмещаются за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

В ст. 25 Закона N 323-ФЗ закреплены права военнослужащих на охрану здоровья. Как сказано в ч. 3 этой статьи, военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях. Если же в месте, где требуется оказание помощи, такие организации отсутствуют или в ведомственных медицинских организациях отсутствуют отделения соответствующего профиля, специалисты либо специальное медицинское оборудование, то военнослужащим предоставляется право на получение медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Порядок оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержден Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911, а финансирование на эти цели получают федеральные органы исполнительной власти, в которых военная служба или приравненная к ней служба предусмотрена Федеральным законом "О воинской обязанности и военной службе".

Граждане, уволенные с военной службы, подлежат обязательному медицинскому страхованию и имеют право на медицинскую помощь в медицинских организациях государственной или муниципальной систем здравоохранения (п. 5 ст. 16 Федерального закона "О статусе военнослужащих").

В период прохождения военной службы до выхода на пенсию гражданин был прикреплен к поликлинике и госпиталю ФГКУ Минобороны России. После выхода на пенсию с 2008 года он находился на обслуживании в этом медицинском учреждении. После увольнения в 2007 году из Вооруженных Сил РФ гражданин получил полис обязательного медицинского страхования и был прикреплен к территориальному медицинскому учреждению, а в 2014 году он был прикреплен к городской поликлинике.

У гражданина был особый статус - он являлся ветераном боевых действий. Согласно п. 1 ст. 16 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" ветеранам боевых действий из числа лиц, указанных в пп. 1 - 4 п. 1 ст. 3 этого Закона, предоставляются меры социальной поддержки. В частности, такая мера, как сохранение обслуживания в поликлиниках и других медицинских учреждениях, к которым указанные лица были прикреплены в период работы до выхода на пенсию.

В январе - феврале 2014 г. ветеран обращался в поликлинику и госпиталь военного ведомства за медицинской помощью. Однако в ее оказании должностные лица этих учреждений неоднократно в устной форме отказывали ему. На письменное заявление гражданина, датированное мартом 2014 г., об амбулаторном и стационарном лечении в поликлинике и госпитале ФГКУ Минобороны России он получил письменный отказ. Отказ аргументировался тем, что ветеран не относится к категории лиц, имеющих право на лечение в военно-медицинских организациях Минобороны России, к которым относится госпиталь, поскольку продолжительность военной службы гражданина в календарном исчислении составляла менее 25 лет. Как ветеран боевых действий он имеет право на бесплатное пользование поликлиниками, финансирование которых осуществляется за счет средств бюджетов соответствующих уровней и средств обязательного медицинского страхования. Но поскольку по медицинскому полису обязательного медицинского страхования ветеран в 2014 году был прикреплен к городской поликлинике, то госпиталь стал отказывать ему в оказании медицинских услуг. Заявление о смене медицинской организации ветеран не подавал. При таких обстоятельствах суд отказался удовлетворить исковые требования гражданина, которые состояли в том, чтобы признать незаконным отказ госпиталя в амбулаторном лечении и обязать его поставить ветерана на амбулаторное лечение.

См.: Апелляционное определение Самарского областного суда от 21.08.2014 N 33-7753/2014.

Основные направления государственной политики в области обязательного страхования военнослужащих и приравненных к ним лиц, порядок и условия его осуществления регулируются Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

В этом документе сказано, что жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц подлежат обязательному государственному страхованию . Оно обеспечивается со дня начала военной службы, военных сборов по день окончания. При наступлении страховых случаев (ранения, травмы, контузии или заболевания) военнослужащие и приравненные к ним лица считаются застрахованными в течение одного года после окончания военной службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов. Это касается тех случаев, когда смерть или инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период прохождения военной службы, службы, военных сборов.

Подытожим сказанное . Конституционное право военнослужащих на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается в соответствии с Федеральным законом "О статусе военнослужащих". Жизнь и здоровье военнослужащих подлежат обязательному государственному страхованию согласно Федеральному закону "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы". При этом расходы военно-медицинским организациям, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, в том числе функционирующим в системе обязательного медицинского страхования, по оказанию медицинской помощи военнослужащим возмещаются за счет средств федерального органа исполнительной власти, в котором они проходят военную службу.

Порядок оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержден Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911.

Соответственно, до окончания военной службы военнослужащие, в том числе занимающиеся по совместительству педагогической или иной предусмотренной законом оплачиваемой деятельностью, в организациях, уплачивающих от фонда оплаты труда страховые взносы, в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, обязательному медицинскому страхованию не подлежат, медицинские полисы им не выдаются.

Как быть в случае направления военнослужащего за пределы Российской Федерации, например, для оказания технического содействия зарубежным партнерам или исполнения других обязанностей?

При таких обстоятельствах военнослужащим, работникам и членам их семей в случае заболевания оплачивается медицинская помощь (кроме стоматологического протезирования), в том числе в случаях, требующих экстренного помещения больного в стационарное лечебное заведение, за исключением родовспоможения и плановых операций. Это определено Постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 N 949 "О денежном, материальном и социальном обеспечении отдельных категорий военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и гражданского персонала, направляемых Министерством обороны Российской Федерации, Министерством внутренних дел Российской Федерации и Федеральной службой безопасности Российской Федерации за пределы территории Российской Федерации для оказания технического содействия и исполнения иных обязанностей".

Военнослужащие и граждане, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, - участники войны имеют преимущественное право на получение медицинской помощи и санаторно-курортное лечение.

Категории страхователей

Как мы уже отмечали ранее, Законом определены страхователи для работающего и неработающего населения.

Для работающих граждан страхователи делятся на две категории - тех, кто производит выплаты гражданам и с этих выплат исчисляет взносы, и тех, кто сам обеспечивает себя работой и платит взносы со своих трудовых доходов.

К первой категории - производящих выплаты и иные вознаграждения гражданам - относятся организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.

Подробно о страхователях, уплачивающих страховые взносы на обязательное страхование, в том числе на обязательное медицинское страхование, сказано в Федеральном законе от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Закон N 212-ФЗ).

В целях уплаты страховых взносов к организациям относятся как российские юридические лица, так и иностранные компании, корпоративные образования, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств и обладающие гражданской правоспособностью. Плательщиками взносов являются также созданные на территории Российской Федерации международные организации, филиалы и представительства иностранных компаний (п. 1 ст. 2 Закона N 212-ФЗ). Причем они платят взносы не только с выплат работающим у них гражданам России, но и с доходов, выплачиваемых работникам-иностранцам.

Плательщики взносов - индивидуальные предприниматели - это граждане, зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

В соответствии со ст. 17, 21, 26, 27 ГК РФ предпринимательскую деятельность вправе осуществлять гражданин, достигший определенного возраста (как правило, это возраст 18 лет или, в исключительных случаях, возраст с 14 до 18 лет (при наличии письменного согласия законных представителей (родителей, усыновителей или попечителя)), соответствующий другим условиям ГК РФ.

Плательщики взносов - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями , - это российские и иностранные граждане, а также лица без гражданства, производящие выплаты и вознаграждения другим гражданам (п. 2 ст. 2 Закона N 212-ФЗ).

Скажем, гражданин (заказчик), не являющийся индивидуальным предпринимателем, заключает договор подряда с физическими лицами - гражданами РФ (подрядчики), связанный со строительством объекта индивидуального жилищного строительства. В этом случае гражданин-заказчик является страхователем своих рабочих, так как с выплачиваемого вознаграждения этим работникам он должен платить взносы в ПФР и ФФОМС. Такой заказчик должен самостоятельно встать на учет в фондах и отчитываться перед ними. Как и в какие сроки это необходимо сделать, расскажем чуть позже. То же можно сказать и о лицах, нанимающих официально по договору нянь, персональных водителей, домработниц. Такие договоры подлежат регистрации в местных органах власти.

Если предприниматель нанимает работников, он является плательщиком взносов по двум основаниям: как производящий выплаты гражданам (пп. "б" п. 1 ч. 1 ст. 5 Закона N 212-ФЗ) и как самостоятельный плательщик взносов с собственных доходов (п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона 212-ФЗ). На обязанность уплаты взносов по каждому основанию указано в ч. 3 ст. 5 Закона N 212-ФЗ.

Плательщики взносов должны состоять на учете в каждом из фондов. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляется в территориальных органах ПФР (ч. 4 ст. 17 Закона N 326-ФЗ). Особенности постановки на учет в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации отдельных категорий плательщиков страховых взносов утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 N 1097.

Налогоплательщики, применяющие специальные налоговые режимы (упрощенную систему налогообложения, единый сельскохозяйственный налог), переведенные на уплату единого налога на вмененный доход, с 2010 года являются плательщиками страховых взносов. Чтобы смягчить болезненный в финансовом отношении переход на уплату взносов, законодатель предусмотрел для этих страхователей переходный период. В 2010 году они платили взносы только в ПФР по пониженной ставке (14%). С 2012 года для них применяется ставка 20%, и взносы они платят только в ПФР. Для отдельных категорий плательщиков взносов Закон N 212-ФЗ и теперь предусматривает пониженные тарифы. Они указаны в ст. 58, 58.1 этого Закона.

Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ (например, дислоцированные за пределами Российской Федерации воинские формирования, военные суды и т.п.) (ч. 2 ст. 11 Закона N 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 20.07.2011 N 593 "Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование").

Специфика деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Согласно ст. 12 Закона N 326-ФЗ ФФОМС является единственным страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Он является некоммерческой организацией и не имеет лицензии на страховую деятельность. Не возникает ли тут коллизии?

Отметим, что споры о правовой природе отношений по обязательному государственному страхованию возникли не сегодня. Они основаны на разном понимании правовой природы договоров, заключаемых в рамках этих видов страхования.

По мнению ряда экспертов, государство монополизировало систему государственного социального страхования, и такая монополия существенно ограничивает конституционное право, закрепленное в ч. 2 ст. 34 Конституции РФ. Эта норма не допускает ведения экономической деятельности, направленной на монополизацию и недобросовестную конкуренцию.

Разработчики Закона N 326-ФЗ аргументировали необходимость назначения ФФОМС единственным страховщиком требованиями Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования". В ст. 13 этого Закона в действовавшей в то время редакции говорилось, что: обязательное социальное страхование осуществляют страховщики, создаваемые Правительством РФ, в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. А согласно п. 2 ст. 6 страховщиками могли быть лишь некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Разработчики не отрицали, что страхование как система общественных отношений в целом входит в частную сферу деятельности людей. Но при этом они отмечали, что частным делом страховая деятельность может быть до тех пор, пока она осуществляется в незначительных масштабах. Как только денежные фонды начинают формироваться за счет широкого круга источников, как в случае с обязательным медицинским страхованием, данная деятельность начинает затрагивать интересы большого числа лиц. При этом публичный интерес прослеживается в страховых отношениях не только на стороне страховщика, но и на стороне страхователя. Ведь если случится так, что он станет несостоятельным, это может повлечь за собой негативные последствия, способные дестабилизировать деятельность не только отдельно взятой организации, но и целой отрасли, и не исключено, что в экономике в целом. Страховая деятельность призвана предотвратить подобный вариант развития ситуации.

Осуществление страховой деятельности требует наличия специальных знаний, обладания значительными ресурсами. В связи с этим законодатель вынужден отступить от общего правила. Специфика страховой медицинской деятельности вынуждает государство придавать фондам специальную правоспособность и предъявлять к осуществляющему эту деятельность субъекту - ФФОМС - повышенные требования.

Теперь несколько слов о ТФОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования отнесены законом к участникам обязательного медицинского страхования, а не к страховщикам. Чем это объясняется?

Дело в том, что согласно ст. 13 Закона N 326-ФЗ ТФОМС - это некоммерческая организация, созданная субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.

Согласно ст. 938 ГК РФ в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида.

В соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление страховой деятельности предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Возникает справедливый вопрос: правомерен ли территориальный фонд осуществлять медицинское страхование без наличия соответствующей лицензии?

В свое время Росстрахнадзор - орган, осуществляющий выдачу лицензий на обязательное медицинское страхование, фактически признал право ТФОМС на осуществление обязательного медицинского страхования без лицензии. Это было связано с тем, что на территориях не хватало медицинских страховых компаний, жаждущих работать в обязательном медицинском страховании. Отсутствие страховщика могло привести к ущемлению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Чтобы этого не произошло, Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" было решено предоставить филиалам ТФОМС (на тех территориях, где нет медицинских страховых компаний) возможность осуществлять обязательное медицинское страхование граждан.

Позднее ФФОМС по согласованию с Росстрахнадзором телеграммами от 05.01.1994 N 01-393 и 29.04.1994 N 3-1052 предложил территориальным фондам сохранять указанный порядок "до принятия соответствующего Федерального законодательного акта".

С принятием Закона N 326-ФЗ (п. 3 ст. 52) названное Постановление Верховного Совета РФ утратило силу.

С 1 января 2011 г. особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования установлены Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации". В нем сказано, что право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности (далее также - лицензия) выдается субъектам страхового дела. Как видим, в качестве лицензируемых лиц рассматриваются лишь страховые компании как самостоятельные хозяйствующие субъекты. Применение указанных правил по аналогии к территориальным фондам представляется невозможным, поскольку фонд является своеобразным посредником между ФФОМС и медицинской страховой организацией, который контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Положение с медицинскими страховыми организациями, желающими работать в системе обязательного медицинского страхования, за последние годы изменилось в лучшую сторону, но кардинально ситуация не поменялась. Таких компаний по-прежнему немного. Да и новый закон, превративший страховые медицинские организации в инертных участников, не способствует улучшению положения в этом сегменте страхования. Хотя в нем есть нормы, которые станут привлекательными для частных страховых компаний чуть позже, когда заработают все положения Закона N 326-ФЗ.

Чтобы избежать в дальнейшем столкновений на почве правомерности безлицензионного осуществления территориальными фондами медицинского страхования на своих территориях, законодатель установил, что территориальным фондам делегируются отдельные полномочия страховщика, т.е. ФФОМС. Одно из основных таких полномочий распространяется на реализацию территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды формируют и используют резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, который устанавливает ФФОМС (п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ).

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Основные задачи ТФОМС определены Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:

• права граждан в системе обязательного медицинского страхования, предусмотренные законодательством РФ;
• гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования;
• государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика.

Кроме этого, фонд должен заботиться о создании условий для обеспечения доступности и качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи.

Интеграция Крыма в систему обязательного медицинского страхования России

Со дня принятия Крыма в состав России на территории Республики начали действовать российские законодательные акты. В течение переходного периода, который продлится до 1 января 2015 г., будут применяться и собственные нормативные акты Республики Крым и города федерального значения Севастополя, не противоречащие Конституции РФ. За это время должны быть урегулированы вопросы интеграции новых субъектов в экономическую, финансовую, кредитную и правовую системы России.

Перейти из одного государства в другое - это непросто. Даже переезд из одной квартиры в другую воспринимается как стихийное бедствие, а здесь интеграция целого законодательства. Поэтому правильно рассуждают те, кто призывает запастись терпением и относиться к испытаниям спокойно.

Согласно ч. 7 ст. 11 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя" в течение переходного периода на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя создаются территориальные органы ПФР, ФСС России, а также ТФОМС.

В настоящее время на территории Республики Крым и города федерального значения Севастополя осуществляется организационно-методическая работа по реализации положений Закона N 326-ФЗ.

В своем письме от 18.06.2014 N 3221/30-2/и ФФОМС сообщил, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования Республики Крым и г. Севастополя уже созданы. Их руководители совместно со страховыми медицинскими организациями до 1 января 2015 г. должны сформировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и выдачу полисов обязательного медицинского страхования российского образца жителям этих субъектов РФ.

Пока что в Крыму и г. Севастополе действуют прежние документы, в том числе подтверждающие право на получение пенсий, пособий, компенсаций и иных видов социальных выплат, право на получение медицинской помощи. Речь идет о документах, которые были выданы государственными и иными официальными органами Украины, Автономной Республики Крым, государственными и иными официальными органами г. Севастополя. Срок действия этих документов не ограничен. Не требуется и какого-либо их подтверждения со стороны государственных органов РФ, государственных органов Республики Крым или г. Севастополя, если иное не вытекает из самих документов или существа отношения.

Медицинская помощь на территориях этих образований должна осуществляться на уровне не ниже предусмотренного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Российской Федерации.

Обратите внимание : до 1 января 2015 г. медицинская помощь оказывается жителям Республики Крым и г. Севастополя, являющимся гражданами РФ, без предъявления ими полиса обязательного медицинского страхования.

Порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами региона, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, до 1 января 2015 г. не применяется.

Деятельность страховых и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

В круг участников обязательного медицинского страхования помимо ТФОМС входят, как мы уже говорили, страховые медицинские организации и медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Нужно ли застрахованному лицу вникать в нюансы деятельности таких организаций?

На наш взгляд, нужно. Ведь теперь мы сами выбираем, у кого страховаться и в какой поликлинике лечиться. И чтобы потом не было мучительно больно за последствия такого выбора, необходимо владеть хотя бы элементарными знаниями.

Закон N 326-ФЗ не устанавливает каких-либо ограничений относительно организационно-правовых форм страховых медицинских организаций. Главное требование, предъявляемое законом к страховым медицинским организациям, - это обязательное наличие лицензии (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Такие организации в уведомительном порядке подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций, который ведет ФФОМС. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между этой организацией и ТФОМС.

Закон устанавливает определенные ограничения для учредителей и органов управления страховых медицинских организаций. В качестве таковых не могут выступать работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и ТФОМС, а также медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Но им запрещено заниматься иными видами страховой деятельности.

К страховым медицинским организациям предъявляются требования по ведению раздельного учета средств по операциям обязательного медицинского страхования и средствам добровольного медицинского страхования (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Все средства по операциям обязательного медицинского страхования делятся на целевые и собственные.

Целевые средства состоят из:

• средств, поступивших от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
• средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

Кроме этого, в состав целевых средств входят (ст. 28 Закона N 326-ФЗ):

• 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона N 326-ФЗ (в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи).

Поступившие средства обязательного медицинского страхования не принадлежат страховой медицинской организации. Они должны расходоваться строго по целевому назначению, в том числе направляться поликлиникам и другим медицинским организациям на оплату медицинской помощи по заключенным договорам. Средства направляются на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Все это свидетельствует о социальном (некоммерческом) характере деятельности страховых медицинских организаций.

Собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшаяся часть из некоторых ранее упомянутых сумм, а именно:

• 30% сумм, выявленных по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 30% сумм, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50% сумм, поступивших от уплаты медиками штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• 10% сумм, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
• средства, поступившие от возмещения вреда здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В обязанности страховой медицинской компании входит отчетность перед ТФОМС о получении и целевом использовании средств на обязательное медицинское страхование. По всем обязательствам, возникшим из условий договоров на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации несут ответственность.

О договорной стороне обязательного медицинского страхования мы поговорим отдельно чуть позже. А пока отметим, что страховая медицинская организация, пожелавшая участвовать в сфере обязательного медицинского страхования, должна уведомить об этом ТФОМС. Сделать это в общем случае она должна до 1 сентября года, предшествующего году, в котором компания намерена включиться в эту деятельность (ч. 10 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Но те, кто хотел войти с систему обязательного медицинского страхования в 2014 году, обязаны были подать уведомление до 20 декабря 2013 г. (ч. 17 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).

Унифицированный образец уведомления приведен в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, содержащимся в письме ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (далее - Методические указания ФФОМС) (см. образец N 1).

Такое уведомление может быть направлено по электронной почте или представлено на бумаге лично. При направлении уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления должна представить в ТФОМС копии документов, подтверждающих указанные в уведомлении сведения. Копии должны быть заверены подписью руководителя и печатью организации. Если уведомление представлено лично на бумажном носителе, то одновременно представляются и копии указанных документов.

На основании направленного уведомления территориальный фонд включит компанию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в обязательном медицинском страховании на территории региона. Такие реестры являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций. Этот реестр должен содержать следующие сведения:

• код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;
• код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (его называют реестровый номер);
• код причины постановки на учет;
• идентификационный номер налогоплательщика;
• полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;
• организационно-правовую форму страховой медицинской организации;
• отличительные признаки головной организации (1), обособленного подразделения (филиала) (2);
• адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;
• адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);
• фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;
• фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации.

Помимо этого в реестр включаются:

• сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);
• даты включения и исключения страховой медицинской организации в (из) реестр(а);
• причина исключения страховой медицинской организации из реестра;
• численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.

Чтобы реестр был всегда актуален, страховая медицинская организация обязана сообщать фонду обо всех изменениях сведений о ней. Пункт 79 Правил обязательного медицинского страхования обязывает сообщать об изменениях в течение двух рабочих дней с даты их возникновения. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан изменить данные в реестре в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, их подтверждающих.

Обратите внимание : ФФОМС должен размещать данные из реестра на своем официальном сайте в сети Интернет.

Вместе с тем не все из этих данных подлежат обнародованию. Так, п. 85 Правил обязательного медицинского страхования разрешает не указывать в интернет-версии реестра сведения об организационно-правовой форме страховой медицинской организации, о признаках принадлежности к головной организации или к филиалу. Разрешено не размещать в Сети и сведения о местонахождении страховой медицинской организации и ее филиалов, об их юридических адресах.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер ТФОМС должен направить ей на электронный адрес не позднее двух рабочих дней с даты присвоения.

Страховую медицинскую организацию исключают из реестра по следующим основаниям:

• в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии;
• при ликвидации страховой медицинской организации;
• при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении;
• при непредставлении документов в установленный законом срок.

Контролировать порядок включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр обязан ФФОМС.

На тех территориях, на которых нет включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляют ТФОМС. Полномочия длятся до дня начала осуществления деятельности включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Не менее важно знать требования, предъявляемые законодательством и к медицинским организациям, работающим в сфере обязательного медицинского страхования.

У медицинских организаций этой категории должно быть право вести медицинскую деятельность, иначе говоря, они должны иметь государственную лицензию. Новация Закона N 326-ФЗ - теперь они еще должны быть включены в реестр, который ведут ТФОМС (ранее эти фонды вели перечень медицинских организаций в обязательном медицинском страховании).

В системе обязательного медицинского страхования медицинскую помощь оказывают медицинские организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Закон использует общее понятие медицинской организации. Приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н утверждена Номенклатура медицинских организаций.

В Докладе Минздрава России представлена следующая характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий.

Всего в реализации территориальных программ в 2013 году приняли участие 10,5 тысячи медицинских организаций (в 2012 году - 10,8 тысячи).

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (больницы), составили 42,1% общего количества медицинских организаций, медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиники), - 27,8%, диспансеры - 7,5%, медицинские организации особого типа и проч. - 5,9%, центры - 5,8%, медицинские организации охраны материнства и детства - 4,2%, санаторно-курортные организации - 3,4%, медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови - 3,2%.

До 2011 года в сфере обязательного медицинского страхования участвовали, как правило, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Объяснялось это просто: бесплатная медицинская помощь оказывалась населению на основании государственного и муниципального заказа на выполнение программы государственных гарантий. Частные клиники с медицинскими фондами сотрудничали редко. Многих из них не устраивали условия оплаты оказываемой медицинской помощи по установленным минимальным тарифам.

В структуре медицинских организаций, принимавших участие в реализации территориальных программ в 2013 году, преобладали медицинские организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов РФ. Их доля составила 64,7% общего количества медицинских организаций (6799). Медицинские организации, подведомственные органам местного самоуправления, составили 17,1% (1794), медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, - 5,6% (593), медицинские организации частной системы здравоохранения (негосударственных форм собственности) - 12,5% (1315), в том числе медицинские организации частной формы собственности - 10,4% (1096).

В 2013 году по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления (с 26,4 до 17,1%), и увеличение удельного веса медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ (с 58,7 до 64,7%), а также медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (с 5,2 до 5,6%), и медицинских организаций частной системы здравоохранения (с 9,8 до 12,5%).

В реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2013 году приняли участие 78,4% общего количества медицинских организаций, реализующих территориальные программы (в 2012 году - 74,3%). Большинство медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления, участвовали в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (92,1%). Среди этих медицинских организаций, расположенных в сельской местности, этот показатель составил 97,0%. Доля медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ, работающих в системе обязательного медицинского страхования, была ниже (69,1%).

Чиновники Минздрава России надеются, что интерес у частных клиник к участию в сфере обязательного медицинского страхования в наибольшей степени проявится в ближайшее время, когда медицинские организации будут получать плату за свои услуги по полному тарифу.

Теперь любая медицинская организация или предприниматель, пожелавшие работать в системе обязательного медицинского страхования, могут сделать это в уведомительном порядке, так же как и страховые медицинские организации.

Уведомление подается по форме, содержащейся в приложении N 7 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 2).

Срок подачи уведомления - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация примет решение об участии в системе обязательного медицинского страхования.

На основании уведомления организация вносится в реестр. В территориальной программе может быть установлен и другой срок. Это должна решать комиссия, которая программу разрабатывает.

Обратите внимание : закон запрещает ТФОМС отказывать медицинской организации во включении в реестр.

Те, кого фонд внес в реестр, обязаны отработать в сфере обязательного медицинского страхования не менее года (ч. 4 ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Раньше этого срока можно выбыть из реестра лишь в случае ликвидации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на договорной основе. В обязанности медицинской организации входит ведение раздельного учета операций со средствами обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

Застрахованные лица;

Страхователи;

Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

Территориальные фонды;

Страховые медицинские организации;

Медицинские организации.

Согласно статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а так же лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах» (работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами фермерский хозяйств, не работающие граждане).

Страхователями для работающих граждан являются:

Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;

1. Организации;

   Индивидуальные предприниматели;

   Физические лица, не признаваемые себя индивидуальными предпринимателями;

Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой (адвокаты, нотариусы)

Страхователем для не работающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшим исполнительным органом государственной власти субъектов РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - это самостоятельное некоммерческое учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями Конституции РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также Уставом Фонда 10 .

Основными задачами ФФОМС являются:

финансовое обеспечение установленных российским законодательством прав граждан на медицинскую помощь счет средств обязательного медицинского страхования;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории страны в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства ФФОМС образуются за счет следующих поступлений:

единого социального налога хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах согласно части второй Налогового кодекса РФ,

ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС:

добровольных взносов юридических и физических лиц

доходов от использования временно свободных финансовых средств

доходов из иных источников, не запрещенных законодательством,

нормированного страхового запаса ФФОМС.

Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Страховая медицинская организация – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функцию по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

Организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской помощью.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2015 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан. 11

Объектом обязательного медицинского страхования являются страховой риск, который связан с возникновением страхового случая.

Страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи 12 .

Событие, рассматривающиеся в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа.

Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществлять застрахованному лицу расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают все зависимости от воли, сознания и действий людей.

Страховой случай – это совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию 13 .

В страховом случае рисковые события являются «отправной точной» возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге – предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступление страхового случая. Обеспечение, само по себе, заключается в использование ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

1 Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.

2 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

3 «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» //Научно-практический журнал. - 2013 - № 6. - 22 с.

4 Конституция Российской Федерации // «Собрание законодательства РФ», 04.08.2014, N 31, ст. 4398.

5 Приказ Министерства здравоохранения России N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 28.02.2011 (ред. от 06.08.2015) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?SEARCHPLUS=Oб%утверждении%20правио%20обязательного%20медицинского%20страхования&SRD=true&red=home#doc/LAW/187123/4294967296/0

6 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

7 Постановление ВС РСФСР N 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина» ст. 25 // «Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР» - 26.12.1991

8 Сайт МФОМС URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms/polis/

9 Андреева Е.Н. «Особенности внедрения и развития ОМС»/ В.А. Линд, В.В.Петухова. - Медицинское страхование №2,-М.:2005 - 89с.

10 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/

11 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/

Что представляет собой система ОМС? Как взаимодействуют в ней физические лица, страхователи и ФФОМС? Что позволяет рассчитывать на оказание медицинской помощи бесплатно? Эти и другие вопросы рассмотрим подробнее.

Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - это вид обязательного страхования, который определяет возможности бесплатного оказания застрахованному лицу мед.помощи в установленных объемах и случаях.

Кто согласно действующему законодательству является застрахованным лицом?
Это физические лица, которые застрахованы по ОМС. Застрахованных лиц можно отнести к двум группам - работающие и неработающие граждане.

К группе "работающих граждан" относятся:

• трудоустроенные лица (состоящие в трудовых отношениях с организациями или заключившие гражданско-правовой договор);
• самозанятое население (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты);
• члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
• члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования.

К группе "неработающих граждан" относятся:

• дети (до достижения 18 лет);
• неработающие пенсионеры;
• учащиеся, очной формы обучения, в высших и средне-профессиональных учебных заведениях;
• официально зарегистрированные безработные граждане;
• лица, занятые уходом за ребенком в возрасте до 3-х лет, и граждане, занятые уходом за детьми инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

На что вправе рассчитывать застрахованные по ОМС лица?
В первую очередь, главная возможность ОМС - это бесплатное оказание мед.помощи на всей территории России (в рамках базовой программы ОМС). Также у граждан есть право выбрать страховую медицинскую организацию.

Какие обязанности существуют для застрахованных лиц?
В соответствие с действующим законодательством граждане, подлежащие обязательному медицинскому страхованию, должны:

• представить полис ОМС при обращении за мед.помощью;
• подать в страховую организацию заявление о выборе данной организации;
• уведомить страховую медицинскую организациию о любом изменении личных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства) в течение одного месяца со дня этих изменений;
• осуществить выбор страховой медицинской организации при смене места жительства;

Кто является страхователем по ОМС?
Согласно статье 11 Федерального закона № 326-ФЗ страхователями являются:

• Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
  - организации;
  - индивидуальные предприниматели;
  - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
• Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Отмечаем, что страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные органы (ТФОМС).

Одним из главных участников системы ОМС является страховая медицинская организация - это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика. Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых форм (государственные, муниципальные и частные).