Privalomojo sveikatos draudimo subjektai ir dalyviai. Privalomasis sveikatos draudimas, jo subjektai Pagal privalomojo sveikatos draudimo sąlygas draudėjai yra

namai / eismo taisykles

Kaip sveikatos draudimo subjektai, Rusijos Federacijos įstatymas „Dėl piliečių sveikatos draudimo Rusijos Federacija» pilietis, draudėjas, draudimas medicinos organizacija, gydymo įstaiga.

Nedirbančių gyventojų CHI apdraustieji (CHI draudimo įmokų mokėtojai) yra Rusijos Federaciją sudarančių subjektų vykdomosios valdžios institucijos;

dirbančių gyventojų - organizacijos, asmenys, įregistruoti kaip individualūs verslininkai, privatūs notarai, teisininkai, asmenys, sudarę sutartis su darbuotojais, taip pat mokantys atlyginimą pagal civilinės teisės sutartis, dėl kurių pagal Rusijos Federacijos įstatymus. , mokesčiai apmokestinami iš dalies, įskaityti į MHI lėšas.

Draudimo medicinos organizacijos (draudikai) – tai juridiniai asmenys, draudžiantys sveikatos draudimą ir turintys valstybinį leidimą (licenciją) teisei draustis privalomuoju sveikatos draudimu.

Gydymo įstaigos sveikatos draudimo sistemoje yra licencijuotos gydymo įstaigos, mokslinių tyrimų institutai, kitos medicinos pagalbą teikiančios įstaigos, taip pat asmenys, vykdantys medicininę veiklą tiek individualiai, tiek kolektyviai.

Sveikatos draudimo bendrovės pareigos:

informuoti apdraustąjį apie teises gauti nemokamas medicinos paslaugas, teikiamas pagal PSD programą, apie PSD sistemoje veikiančių gydymo įstaigų sąrašą, apie apdraustųjų priėmimo organizavimo tvarką, apie paciento teises;

Išduoda draudimą medicinos politika nuo sveikatos draudimo sutarties sudarymo apdraustajam (ar draudėjams) momento. HMO darbuotojas privalo pateikti apdraustajam HMO informacinės ir informacinės tarnybos adresą ir telefono numerius, kurie privalo konsultuoti pacientą kilus konfliktinei situacijai teikiant medicininę pagalbą ir ginti paciento teises. Vykdoma prašymų medicininei priežiūrai gauti registracija pagal CHI polisą, leidžianti tinkamai ir pilnai finansuoti gydymo įstaigą, veikiančią CHI sistemoje;

kontroliuoti teikiamos medicininės priežiūros apimtį, laiką ir kokybę;

· priimti apdraustųjų piliečių prašymus. Jei piliečio apeliaciniame skunde yra skundas dėl medicininės pagalbos teikimo trūkumo ar sąlygų nesilaikymo, sveikatos draudimo organizacija privalo išspręsti būtinosios medicinos pagalbos suteikimo laiko, vietos ir rūšies klausimą. piliečiui arba pateikti motyvuotą atsisakymą;

· nagrinėti piliečių pretenzijas dėl medicininės priežiūros kokybės ir lėšų surinkimo iš jų gydantis pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą. Jei pacientas turi nusiskundimų dėl BŽŪP darbo, būtina kreiptis į teritorinį CSI fondą, esantį apdraustųjų piliečių teisių apsaugos skyriuje.

Taip pat galite susipažinti su teritorine privalomojo sveikatos draudimo programa, konkrečiomis medicininės priežiūros rūšimis ir apimtimis, būtinų ir būtinųjų vaistų sąrašais bei sveikatos priežiūros įstaigų, veikiančių kiekvieno konkretaus Rusijos Federacijos subjekto privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, sąrašu, teritoriniame privalomojo sveikatos draudimo fonde

CHI sistemos plėtros problemos ir perspektyvos Rusijos Federacijoje. Esant dideliam biudžeto deficitui, privalomojo sveikatos draudimo (PSD) sistemos organizavimas buvo veiksmingas politinis ir ekonominis sprendimas, inicijavęs iš esmės naujos teisinių ir finansinių santykių sistemos formavimąsi medicinos pagalbos srityje. gyventojų, taip pat racionaliau panaudoti turimus sveikatos priežiūros išteklius.

Jau 5 metus privalomojo sveikatos draudimo sistema organizaciškai formuojama ir veikia visoje šalyje praktiškai nuo nulio. Jį sudaro 90 teritorinių CMI fondų, 1176 filialai, 424 sveikatos draudimo organizacijos (HMI), 18092 sveikatos priežiūros įstaigos.

Daugiau nei 82% Rusijos Federacijos gyventojų yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu. Sukurta ir veikia draudimo įmokų surinkimo, įmokų mokėtojų apskaitos ir registravimo sistema, kurios skaičius siekė 3,7 mln.

Per mažiau nei 5 sveikatos draudimo įstatymo įgyvendinimo metus buvo surinkta daugiau nei 90 mlrd. Iš šios sumos darbuotojų draudimo įmokos sudarė beveik 56 milijardus rublių, įmokos iš biudžeto už nedirbančių gyventojų privalomąjį sveikatos draudimą - daugiau nei 21 milijardą rublių. Surinkus baudas, baudas iš mokėtojų, pajamas iš laikinai laisvų lėšų panaudojimo pritraukta beveik 13 mlrd.

Iš viso sveikatos priežiūros sistemai per 5 metus be biudžeto lėšų buvo skirta daugiau nei 84 milijardai rublių, o tai daugiau nei 30% visų sveikatos priežiūros išlaidų. Didžioji lėšų dalis (72,4 mlrd. rublių) buvo panaudota medicininei priežiūrai finansuoti pagal teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas. Per pastaruosius trejus metus daugiau nei 50 procentų šių lėšų sveikatos priežiūros įstaigos išleido medicinos darbuotojų atlyginimams, o vaistams apmokėti – daugiau nei 18 procentų.

Vien šiais metais Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas suteikė finansinę paramą subsidijų forma 88 Rusijos Federacijos subjektams, kurių bendra suma viršijo 900 mln. Be to, atsižvelgiant į ypatingą federalinių sveikatos priežiūros įstaigų sudėtingumą ir unikalumą, joms buvo suteikta daugiau nei 107 milijonų rublių pagalba.

Pažymėtina, kad federalinis fondas jau apie 3 mėnesius turi naują Subvencijos komisijos darbo reglamentą. Komisijos posėdžiai vyksta ne rečiau kaip kartą per 10 dienų. Krizinėmis sąlygomis nusprendėme laikinai sustabdyti Federalinio fondo investicinę veiklą, todėl visi per trumpą laiką sukaupti pinigai greitai paskirstomi regionams.

Pagrindinė strateginė federalinių ir teritorinių fondų darbo kryptis buvo ir išlieka užtikrinti Rusijos Federacijos įstatymo „Dėl piliečių sveikatos draudimo“ įgyvendinimą.

Tačiau net ir tose teritorijose, kuriose įstatymas yra vykdomas, jį įgyvendinant leidžiamos neleistinos laisvės. Ir daugelyje teritorijų (Kirovo, Smolensko srityse, Evenko autonominėje apygardoje) įstatymas vis dar įgyvendinamas tik dėl draudimo įmokų surinkimo. Daugeliu atžvilgių tokią situaciją lėmė visų lygių valdžios institucijų vykdoma politika. Jeigu pirmajame įstatymo įgyvendinimo etape šią situaciją būtų galima iš dalies vertinti kaip teigiamą, nes. ji davė man pasirinkimą geriausi variantai, tuomet šiuo metu tai yra privalomojo sveikatos draudimo sistemos plėtros stabdis ir apsunkina efektyvių valdymo sprendimų priėmimą. Atsižvelgiant į tai, įstatymo įgyvendinimo problema šiandien išlieka svarbiausias uždavinys.

IN Pastaruoju metu, daugiausia iš teritorijų, atkakliai pasigirsta balsų apie būtinybę peržiūrėti sveikatos draudimo įstatymą. Šiuose pareiškimuose Federalinis fondas įžvelgia politinį trumparegiškumą, nes šių pokyčių svarstymas, esant krizei ir nepilno įstatymo įgyvendinimo sąlygomis, Rusijos Federacijos Valstybės Dūmoje gali sukelti priešingą efektą. Bet kokie dabartiniai teisės aktų pakeitimai bus ne konstruktyvūs, o vedantys į sistemos pertvarką, nutraukiant visus nusistovėjusius ryšius. Nereikia nė sakyti, kaip ši pertvarka paveiks gydymo įstaigas. Pripažįstame, kad teisės aktai sveikatos draudimo srityje turi būti tobulinami, tačiau šis procesas turi būti progresyvus.

Vienas iš strateginių uždavinių CHI yra užtikrinti konstitucinę piliečių teisę į nemokamą medicininę priežiūrą. Šiuo tikslu Rusijos Federacijos Vyriausybė patvirtino Valstybinių garantijų Rusijos Federacijos piliečiams suteikimo nemokama medicinine priežiūra programą. Šioje programoje pirmą kartą norminio dokumento lygmeniu pristatoma sveikatos priežiūros finansavimo normos vienam gyventojui samprata.

Teritorinių programų įgyvendinimas Rusijos Federaciją sudarančiose dalyse leis pradėti realų medicininės priežiūros pertvarką.

Reikšmingas efektyvaus privalomojo sveikatos draudimo sistemos funkcionavimo stabdis yra itin nepakankamas lygis finansinė sistemos parama. Vieno gyventojo aprūpinimas visomis privalomojo sveikatos draudimo lėšomis 1997 metais Rusijos Federacijoje siekė vidutiniškai 199,9 rublio, o draudimo įmokos vienam darbuotojui buvo 269,8, o išmokos iš biudžeto vienam nedirbančiam - tik 81,2 rublio. Paklausa pagal Valstybės garantijų programą nustatyta 316,0 rub., t.y. faktinė pasiūla yra beveik 40% mažesnė nei poreikis. Ir tai nepaisant to, kad 1997 metais pirmą kartą gyventojų aprūpinimo privalomojo sveikatos draudimo lėšomis augimas viršijo infliacinių procesų tempą.

Lėšų, skirtų finansuoti privalomąjį sveikatos draudimą, deficitas kasmet didėja. Dėl didelio lėšų trūkumo faktinis privalomojo sveikatos draudimo teritorinių programų finansavimas siekė 9 mėnesius. 1998 metais tik 37,5% patvirtintos metinės apimties.

Tokia situacija nulemia gyventojams pagal valstybės garantijų programą teikiamos medicinos pagalbos apimčių disbalansą, atima iš didžiosios dalies šalies gyventojų galimybę gauti įperkamą medicinos pagalbą, o tai lemia socialinės įtampos didėjimą.

Pažymėtina, kad grėsmingai išaugus privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansiniam deficitui, iš 17 teritorinių fondų, kuriuose federalinio fondo KRU patikrinimų metu buvo nustatytas lėšų pasisavinimas, tik vienas fondas visiškai atkūrė išleistus pinigus. Federalinis fondas ir toliau griežtai kontroliuos teritorinius fondus, skirtus grąžinti lėšas iš privalomojo sveikatos draudimo už netinkamą naudojimą.

Pagrindinės dabartinės finansinės padėties priežastys:

· Rusijos Federaciją sudarančių subjektų vykdomosios valdžios institucijų nesilaikymas įstatymo dėl nedirbančių gyventojų privalomojo sveikatos draudimo įmokų pervedimo;

· finansinės ir ekonominės padėties šalyje destabilizacija;

· mažas dirbančių piliečių privalomojo sveikatos draudimo įmokų tarifas (3,6 proc., palyginti su 7,2 proc. poreikiu).

Tuo pat metu Valstybinė mokesčių tarnyba ir Finansų ministerija vyriausybei, o vėliau Valstybės Dūmai pateikė federalinių įstatymų projektus, numatančius darbdavių draudimo įmokų tarifą sumažinti iki 3,4 proc. Federalinis fondas, remiamas Sveikatos apsaugos ministerijos, vyriausybei išsiuntė pagrįstus prieštaravimus dėl šio įstatymo projekto. Tačiau jie nebuvo priimti.

Vienas iš pirmiau pateiktos problemos sprendimų galėtų būti diferencijuoto standarto patvirtinimas ir teisės suteikimas Rusijos Federaciją sudarantiems subjektams patvirtinti draudimo įmokų tarifą neviršijant įstatymo nustatytų minimalių ir maksimalių dydžių.

Kitas, griežtesnis socialiniu požiūriu, CHI sistemos plėtros variantas, kai trūksta lėšų, reikalauja išsamaus išankstinio tyrimo. Kaip teisingai pažymėjo Valstybinė mokesčių tarnyba, padidinus draudimo tarifą, tik didėja mokesčių našta abejotinų finansinių rezultatų turintiems darbdaviams. Taip ir kilo siūlymas, kurio esmė – sumažinti Bazinio privalomojo sveikatos draudimo programą tam tikram itin turtingų piliečių kontingentui, turinčiam finansinių galimybių savo lėšomis apmokėti medicinos paslaugas. Natūralu, kad pagrindinės programos mažinimas neturėtų paveikti nedirbančių gyventojų. Sunkiausias klausimas yra kontingento, turinčio dideles pajamas, apibrėžimas, nors atitinkami pokyčiai turėtų būti ir Valstybinės mokesčių tarnybos institucijose. Kaip piliečių pajamų lygio vertinimo kriterijų galima naudoti minimalaus vartotojo krepšelio kainos rodiklį.

Medicininė pagalba, kuri nurodytam kontingentui nebus įtraukta į sumažinto privalomojo sveikatos draudimo programą, gali būti teikiama savanoriškojo sveikatos draudimo principais. Natūralu, kad turėtų būti nustatyta griežta kontrolė tiek pačiai savanoriško sveikatos draudimo sistemai, tiek gydymo įstaigų kainodaros metodams. Pasak tyrimų instituto. ANT. Semaško, oficialių ir „šešėlinių“ mokamų paslaugų dalis sveikatos priežiūros įstaigose šiuo metu siekia 30-40% viso finansavimo. Kyla klausimas, ar reikia įteisinti mokamas medicinos paslaugas.

Apie mokėjimus. Ypatingą susirūpinimą kelia padėtis, susijusi su mokėjimais už Rusijos Federacijos bedarbių piliečių privalomąjį sveikatos draudimą.

1. Finansinio ir kredito mechanizmo tobulinimas sistemos „Dėl mokėjimų“ stabilumui. Ypatingą susirūpinimą kelia padėtis, susijusi su mokėjimais už Rusijos Federacijos bedarbių piliečių privalomąjį sveikatos draudimą.

Atsižvelgiant į tai, kad nedirbančių piliečių skaičius viršija 60% visų Rusijos Federacijos gyventojų, įmokos, nukreipiamos į privalomojo sveikatos draudimo fondus už nedirbančių piliečių draudimą, turėtų sudaryti ne mažiau kaip 60–70% visų sistemos pajamų. Reali situacija yra priešinga: nuolat mažėja biudžeto lėšų srautas ne tik į privalomąjį sveikatos draudimą, bet ir apskritai, o darbuotojų draudimo įmokos tampa pagrindinėmis, o ne papildomomis.

Sistemos plėtros strateginių krypčių įgyvendinimą smarkiai apsunkino krizinė finansų sektoriaus situacija, paliečianti visus sveikatos priežiūros sistemos darbo ir privalomojo sveikatos draudimo aspektus.

Dėl GKO rinkos užšalimo, finansų ir bankų sistemų krizės ir staigios rublio nuvertėjimo 1998 m. rugpjūčio–rugsėjo mėn. saugos atsargos praktiškai žlugo. Sistemos nuostoliai vertinami apie 200 milijonų rublių. Kartu pabrango medicininė pagalba, nes brango vaistai, maistas ir kt. Nereikia akcentuoti, kad finansinis privalomojo sveikatos draudimo sistemos destabilizavimas reiškia ir gydymo įstaigų finansinį destabilizavimą. Federalinis fondas baigia darbą su Rusijos finansų ministerija išankstinis grąžinimas GKO pinigai.

Krizinėje situacijoje Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas medicinos darbuotojų atlyginimų finansavimą laiko prioritetine užduotimi.

Dabar Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas kartu su Sveikatos apsaugos ministerija artėja prie to, kad įgyvendintų Antrojo visos Rusijos sveikatos administravimo įstaigų vadovų ir teritorinių fondų direktorių susitikimo nutarimą dėl diferencijuoto atlyginimo įdarbinamiems medicinos darbuotojams įvedimo. privalomojo sveikatos draudimo sistemoje – pagal savo darbo apimtį ir kokybę.

Aktyvinant privalomojo sveikatos draudimo teritorinių fondų ir draudžiamųjų medicinos organizacijų apdraustųjų teisių apsaugai veiklą, neatmetama gydymo įstaigų darbo destabilizacija. Šiuo atžvilgiu Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas parengė nemažai medžiagos medicinos darbuotojų civilinės atsakomybės draudimo klausimais. Tolimesnis sėkmingas šios problemos sprendimas labai priklauso nuo bendrų Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo, gydytojų asociacijų ir profesinių sąjungų pastangų, žinoma, su sąlyga, kad bus nustatyti draudimo lėšų šaltiniai.

Atkreiptinas dėmesys į dar vieną dabartinio laikotarpio problemą: be vieningo požiūrio į apdraustųjų gyventojų personifikavimą, be vieningo medicinos paslaugų klasifikatoriaus, be vieningų medicinos standartų ir sąskaitų už medicinos paslaugas apmokėjimo, taip pat vieningos kainodaros politikos. – labai diskutuotina dėl tolesnės pažangos vykdant reformas, pagrįstas privalomojo sveikatos draudimo principais. Dėl įvairių lygių gydymo įstaigų techninių ir ekonominių standartų nebuvimo jų licencijavimo ir akreditavimo procedūra tampa formalumu. Trumpuoju laikotarpiu būtent šių problemų sprendimas yra bendrų Rusijos sveikatos ministerijos ir federalinio fondo veiksmų priešakyje.

1998 m. pirmojo pusmečio duomenimis, privalomojo sveikatos draudimo fondų išlaidų dalis vaistų tiekimui įvairiuose Rusijos Federacijos subjektuose svyruoja nuo 8,0% (Lipetsko sritis) iki 65,2% (Magadano sritis), vidutiniškai 20%.

Šiuo atžvilgiu didelę reikšmę turi teritorinių modelių analizė ir vieningų požiūrių į narkotikų tiekimo organizavimo problemą sukūrimas, atsižvelgiant į sukauptą teritorijų patirtį, kuri būtina siekiant efektyviai ir racionaliai panaudoti skirtas lėšas. vaistams ir medicinos produktams įsigyti iš vietinių biudžetų ir privalomojo sveikatos draudimo.

Aprūpinimo vaistais privalomojo sveikatos draudimo sistemoje tobulinimas artimiausiu metu bus vykdomas šiose srityse: iš privalomojo sveikatos draudimo fondų mokėtinų vaistų sąrašo rengimas; vaistų judėjimo kontrolės organizavimas; priemonių, skirtų apriboti vaistų savikainą, apmokamą iš CHI sistemos lėšų, įdiegimas.

Šių problemų sprendimą palengvina naujos informacijos ir analitinės paramos formavimas CHI sistemai, paremtai integruota programa pramonės informatizacija.

Pagrindinės Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo užduotys 1999 m.

Pagrindiniai Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo tikslai 2010 m.

1. Privalomojo sveikatos draudimo sistemos tvarumo finansinio ir kreditavimo mechanizmo tobulinimas:

kėlimas finansinis stabilumas sistemos didinant draudimo įmokų tarifą;

· priemonių, skirtų panaikinti lėšų trūkumą Pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programai finansuoti, sukūrimas ir įgyvendinimas užtikrinant stabilų draudimo įmokų gavimą ir minimalias garantuotas įmokas už nedirbančių piliečių privalomąjį sveikatos draudimą į teritorinius fondus;

tikslingo ir racionalaus CHI lėšų panaudojimo kontrolę;

· Tikslinio pervedimo iš federalinio biudžeto skyrimas bedarbių piliečių draudimui;

· Finansinės paramos (subsidijų) teikimo teritoriniams fondams tobulinimas, siekiant suvienodinti teritorinių CHI programų finansavimo sąlygas.

2. Teisės aktų reguliavimo tobulinimas teikiant medicininę priežiūrą gyventojams federaliniu ir regioniniu lygmenimis, įgyvendinant sveikatos draudimo įstatymo įgyvendinimo priemones Rusijos Federaciją sudarančiose vienetuose:

· teritorinių fondų ir draudimo medicinos organizacijų veiklos atgaivinimas apdraustųjų teisėms ginti;

· Vykdomosios valdžios institucijų atsakomybės už sveikatos draudimo įstatymo nesilaikymą apmokant nedirbančių piliečių privalomąjį sveikatos draudimą ir jos išskyrimą iš sekvestruojamų išlaidų straipsnių, priskiriant saugomiems daiktams;

Valstybinio reguliavimo tobulinimas gyventojų aprūpinimo vaistais srityje;

· didinti apdraustųjų piliečių ir medicinos darbuotojų socialinę ir teisinę apsaugą.

3. Tobulinti medicinos pagalbos kokybę ir prieinamumą gyventojams priemones:

· apdraustųjų gyventojų personifikavimo ir teikiamų paslaugų apimties užtikrinimas vieningos PSD politikos pagrindu;

Vieningo medicinos paslaugų klasifikatoriaus priėmimas;

· Vieningų medicinos standartų ir vieningos medicinos paslaugų apmokėjimo sąskaitų formos priėmimas.

4. CHI sistemos informatizavimo pagrindinių krypčių įgyvendinimas:

· Pramonės informacinės-analitinės sistemos sukūrimas;

automatizuotos finansų kontrolės sistemos sukūrimas;

· Centralizuotos filialo informacijos ir nuorodų sistemos sukūrimas;

· visų teritorinių CHI fondų ir filialų aprūpinimas elektroniniu paštu ir prieiga prie interneto, taip pat informacinės programinės įrangos standartizavimas ir unifikavimas.

Apibendrinant, būtina pažymėti švietimo pagalbos svarbą ir aktualumą pertvarkant medicinos priežiūros sistemą kaip CHI. Visuomenei, taip pat ir medikų bendruomenei, perėjimo prie privalomojo sveikatos draudimo tikslai ir keliai vis dar iš esmės neaiškūs. Būtina kuo greičiau pakeisti situaciją, kad ją išgirstų ir suprastų milijonai Rusijos piliečių visuose be išimties Rusijos regionuose. Paprasti piliečiai, visuomeninės organizacijos ir jų interesams atstovaujančios asociacijos, politinės partijos ir judėjimai, federalinio lygmens valstybės valdžios atstovai ir, svarbiausia, Rusijos įstatymų leidėjai turėtų su mūsų pagalba suprasti: kodėl būtent CHI yra tikroji sveikatos priežiūros varomoji jėga. reforma, kodėl neįmanoma rimtai ginti piliečių interesų sveikatos apsaugos srityje.

Privalomojo sveikatos draudimo sistemos struktūra susideda iš kelių tarpusavyje susijusių grandžių. Kiekvienas struktūrinis padalinys turi specifines funkcijas ir pareigas.

Art. Federalinio įstatymo Nr. 326 9 straipsnyje išskiriami privalomojo sveikatos draudimo subjektai ir jo dalyviai.

Apdraustieji, draudėjai ir Federalinis fondas yra privalomojo sveikatos draudimo subjektai (Federalinio įstatymo Nr. 326 9 straipsnio 1 dalis).

Pagal Federalinio įstatymo Nr. 326 9 straipsnio 2 dalį privalomojo sveikatos draudimo dalyviai yra teritoriniai fondai, draudimo organizacijos, medicinos veiklą vykdančios įstaigos.

Pirmiausia apibrėžkime privalomojo sveikatos draudimo objektą, draudimo objektas plačiąja prasme turėtų būti suprantamas kaip visi tie įvykiai, kurie gali įvykti nepriklausomai nuo mūsų valios ar veiksmų ir turėti neigiamos įtakos sveikatai, kurių metu bus būtinybė gauti medicininę priežiūrą. Siaurąja prasme, apsidraudus privalomuoju sveikatos draudimu, yra draudžiama draudžiamoji rizika, tai yra įvykis, kuris dar neįvykęs. Privalomojo sveikatos draudimo sistemoje veikia vadinamasis draudimo dalyvių solidarumo principas, o tai reiškia, kad už konkretų asmenį sumokėtos draudimo įmokos į PSD kasas negrąžinamos, net ir neįvykus draudiminiam įvykiui, o eina aprūpinti. medicininė priežiūra kitiems žmonėms.

Asmuo, apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, yra apdraustasis.

Apdraustasis yra bet kuris Rusijos pilietis, nepriklausomai nuo lyties, amžiaus, rasės, taip pat užsieniečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys Rusijos Federacijos teritorijoje, asmenys be pilietybės, pabėgėliai pagal 2013 m. gruodžio 28 d. federalinį įstatymą Nr. 390 “. Apie pabėgėlius“.

Pagal Federalinio įstatymo Nr. 326 10 straipsnį apdraustieji yra: darbuotojai pagal darbo sutartį, individualūs verslininkai, nedirbantys piliečiai, vaikai nuo gimimo iki pilnametystės, nedirbantys pensininkai, dieninių studijų studentai, nariai ūkiai ir šeimų bendruomenės.

Privalomojo sveikatos draudimo poliso buvimas suteikia apdraustajam pagrindinę teisę - teisę gauti nemokamą medicininę priežiūrą visoje Rusijos Federacijoje tiek, kiek tai yra nustatyta pagrindinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje. Polisas yra savotiška sutartis tarp apdraustojo, sveikatos draudimo bendrovės ir gydymo įstaigos.

Rusijos Federacijoje apdraustųjų skaičius, Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo duomenimis, 2016 metų pradžioje yra 146 548 831 asmuo, o Sankt Peterburge – 5 416 817 piliečių. Rusijos Federacijos federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo informacinis portalas [Elektroninis išteklius] URL: http://www.ffoms.ru// (prieiga 2016 02 08).

Draudikai yra subjektai, kurie moka draudimo įmokas į CHI sistemą, kad apdraustiems piliečiams suteiktų medicininę priežiūrą draudiminis įvykis.

Vadovaujantis str. 17 Federalinio įstatymo Nr. 326, draudėjai turi tam tikras teises ir pareigas. Pavyzdžiui, draudėjas turi teisę gauti informaciją apie draudimo įmokų mokėjimo sąlygų ir dydžio pakeitimus, patikslinimus, laisvai pasirinkti draudimo bendrovę. Apdraustasis privalo vykdyti šias pareigas: registruotis ir išregistruoti privalomojo sveikatos draudimo tikslais, laiku ir visiškai sumokėti draudimo įmokas. 2 str. 17 federalinis įstatymas„Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ 2010 m. lapkričio 29 d. Nr. 326-FZ. Raudonos spalvos. 2015 m. N 432-FZ // SZ RF. 2010, Nr.49, str. 6422; 2016, N1 (I dalis), 52 str. - [Elektroninis išteklius] URL: http://www.base.consultant.ru (prieiga 2016 02 05)

Dirbantiems gyventojams draudikai yra darbdaviai, nedirbantiems – vykdomosios valdžios institucijos (Rusijos Federacijoje esančių respublikų ministrų tarybos, Maskvos, Sankt Peterburgo miestų, autonominių regionų, teritorijų ir vyriausybinės institucijos). taip toliau). Be to, draudikai yra individualūs verslininkai, kurie privačiai praktikai pasitelkia samdomus darbuotojus, notarus ir teisininkus.

Draudimo išmokų tarifas nustatomas procentais nuo priskaičiuoto darbo užmokesčio. Kaip minėta, 2016 metais šis tarifas yra 5,1 proc.

Pagrindiniai privalomojo sveikatos draudimo struktūriniai padaliniai yra federaliniai ir teritoriniai fondai privalomasis draudimas. Jos steigiamos kaip savarankiškos nekomercinės finansinės ir kredito organizacijos valstybės paramai privalomojo sveikatos draudimo srityje įgyvendinti.

Federalinis fondas (toliau FFOMS) veikia kaip privalomojo sveikatos draudimo draudikas. Galima sakyti, kad tai yra visuomenės sveikatos apsaugos įstaiga. Fondas savo veiklą vykdo vadovaudamasis Rusijos Federacijos teisės aktais, jį sudaro Federacijos Taryba ir Rusijos Federacijos Vyriausybė.

Federalinis fondas didžiąja dalimi vykdo CHI sistemos reguliavimo ir koordinavimo valdymą.

Teritorinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (toliau TFOMS) – tai draudimo sistemos dalyviai. Šis fondas veikia kaip draudikas, vykdantis teritorines draudimo programas šalies subjektų teritorijoje.

Teritoriniai fondai CHI struktūroje užima pagrindinę vietą, nes būtent jiems priklauso lėšų paskirstymas ir kaupimas. Juos kiekviename Rusijos Federacijos subjekte sudaro subjektų atstovaujamosios ir vykdomosios valdžios organai ir turi savo padalinius miestuose ir regionuose.

Kita privalomojo sveikatos draudimo sistemos struktūros grandis – sveikatos draudimo organizacijos, jos taip pat priklauso draudimo subjektams.

Draudimo medicinos organizacija (toliau – BRO) – tai organizacija, veikianti kaip tiesioginis draudikas. Ji turi turėti licenciją savo veiklai, turėti tam tikrą įstatinis kapitalas 2016 metams ne mažiau kaip šešiasdešimt milijonų rublių, turi būti įtrauktas į sveikatos draudimo organizacijų registrą. Piliečių privalomuoju sveikatos draudimu gali drausti bet kokios nuosavybės formos draudimo medicinos organizacijos, turinčios valstybinį leidimą (licenciją) teisei užsiimti sveikatos draudimu. Pagrindinė draudimo medicinos organizacijos užduotis yra privalomojo sveikatos draudimo įgyvendinimas, apmokant už piliečiams suteiktą medicininę priežiūrą pagal teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą. HIO kontroliuoja medicinos paslaugų apimtį ir kokybę, taip pat užtikrina apdraustojo teisių apsaugą iki teisinių reikalavimų gydymo įstaigai ar medicinos darbuotojui pareiškimo dėl apdraustajam padarytos materialinės ar moralinės žalos atlyginimo. dėl jų kaltės.

Medicinos sveikatos priežiūros įstaigų – poliklinikų, ligoninių – vaidmuo yra teikti medicinos paslaugas apdraustiesiems piliečiams pagal pagrindinio ir teritorinio sveikatos draudimo programas.

Medicinos paslauga turėtų būti suprantama - įvykis arba renginių visuma, skirta ligų prevencijai, jų diagnostikai ir gydymui, turintis visą vertę ir konkrečią kainą.

Privačios ir valstybinės gydymo įstaigos turi turėti licenciją vykdyti medicininę veiklą ir būti įtrauktos į medicinos organizacijų registrą. Savo veiklą jie gali vykdyti ne tik privalomojo sveikatos draudimo, bet ir savanoriško draudimo sistemoje, taip pat mokamų paslaugų sistemoje.

Gydymo įstaigas finansuoja draudimo medicinos organizacijos pagal pateiktas sąskaitas faktūras. Sąskaitų apmokėjimas vykdomas pagal tarifus, atsižvelgiant į įstaigos teikiamos medicininės priežiūros apimtį. Ambulatorinėms klinikoms toks slaugos padalinys yra gydytojo vizitas, stacionare – baigtas hospitalizacijos atvejis.

Šiame skyriuje išsiaiškinsime, kas yra privalomojo sveikatos draudimo dalyviai, kas pagal įstatymą priskiriami apdraustiesiems, draudėjams ir draudėjams, kokias teises ir pareigas jie turi.

Kaip privalomojo sveikatos draudimo subjektai Art. Įstatymo N 326-FZ 9 straipsnis reikalauja:

  • apdraustieji;
  • draudėjai;
  • Federalinis fondas.

Prie numerio privalomojo sveikatos draudimo dalyviai susieti:

  • teritoriniai fondai;
  • medicinos organizacijos.

Apdraustieji asmenys

Apdraustieji yra:

  • Rusijos Federacijos piliečiai;
  • užsienio piliečiai ir asmenys be pilietybės, nuolat arba laikinai gyvenantys Rusijos Federacijoje;
  • asmenys, turintys teisę į medicininę priežiūrą pagal 1993 m. vasario 19 d. federalinį įstatymą N 4528-1 „Dėl pabėgėlių“.

Išvardinti asmenys pripažįstami apdraustaisiais, jeigu:

  • dirbti pagal darbo ar civilinės teisės sutartį, kurios dalykas yra darbų atlikimas, paslaugų teikimas, taip pat pagal autorinę užsakymo sutartį arba licencijos sutartį;
  • savarankiškai apsirūpinti darbu (individualūs verslininkai, notarai, užsiimantys privačia praktika, teisininkai, arbitražo vadovai);
  • yra valstiečių (ūkininkų) namų ūkių nariai;
  • yra Rusijos Federacijos Šiaurės, Sibiro ir Tolimųjų Rytų vietinių tautų šeiminių (gentinių) bendruomenių nariai, gyvenantys Rusijos Federacijos Šiaurės, Sibiro ir Tolimųjų Rytų regionuose, užsiimantys tradiciniais ekonomikos sektoriais.

Kodėl tarp apdraustųjų užsienio specialistų, nurodytų str. 10 Įstatymo N 326-FZ, aukštos kvalifikacijos užsienio specialistai ir jų šeimos nariai neįtraukiami?

Faktas yra tas, kad šių asmenų veiklą Rusijos Federacijos teritorijoje reglamentuoja atskiras 2002 m. liepos 25 d. federalinis įstatymas N 115-FZ „Dėl. legalus statusas užsienio piliečiai Rusijos Federacijoje“ ir kiti norminiai aktai.

Aukštos kvalifikacijos užsienio specialistas yra užsienio pilietis, turintis darbo patirties, įgūdžių ar pasiekimų konkrečioje veikloje.

Be to, tokio specialisto pritraukimo dirbti Rusijos Federacijoje sąlygos apima darbo užmokesčio (atlyginimo) gavimą:

  • ne mažiau kaip 1 milijonas rublių. vienerių metų (365 kalendorinių dienų) tarifu - aukštos kvalifikacijos specialistams, kurie yra mokslo darbuotojai ar dėstytojai, jeigu jie kviečiami užsiimti moksline veikla arba pedagoginė veikla pagal aukštųjų mokyklų, valstybinių mokslų akademijų ar jų regionų filialų, nacionalinių tyrimų centrų ar valstybinių mokslo centrų valstybės akredituotas švietimo programas, taip pat aukštos kvalifikacijos specialistams, dirbantiems pramoninės gamybos, turizmo ir rekreacinės, uosto specialiosios ekonominės zonos (išskyrus individualius verslininkus), organizacijos, veikiančios šioje srityje informacines technologijas ir Rusijos Federacijos Vyriausybės nustatyta tvarka gavo informacinių technologijų srityje veikiančios organizacijos (išskyrus organizacijas, turinčias technologijų naujovių rezidento statusą) valstybinės akreditacijos dokumentą. specialioji ekonominė zona);
  • ne mažiau kaip 700 tūkstančių rublių. vienerių metų (365 kalendorinių dienų) tarifu - užsienio piliečiams, kuriuos darbo veikloje dalyvauja technologijų naujovių specialiosios ekonominės zonos gyventojai (išskyrus individualius verslininkus);
  • neatsižvelgiant į darbo užmokesčio dydžio reikalavimą - užsienio piliečiams, dalyvaujantiems įgyvendinant Skolkovo projektą;
  • ne mažiau kaip 2 milijonai rublių. vienerių metų (365 kalendorinių dienų) tarifu - kitiems užsienio piliečiams.

Pagal 5 str. Pagal minėto įstatymo 13.2 punktą aukštos kvalifikacijos specialistus turi teisę pritraukti darbdaviai ar darbų (paslaugų) užsakovai, kurie yra Rusijos komercinės organizacijos ar užsienio juridinių asmenų filialai, nustatyta tvarka akredituoti Rusijos Federacijos teritorijoje.

Norėdamas išduoti leidimą dirbti aukštos kvalifikacijos užsienio specialistui ir išduoti kvietimą atvykti į Rusijos Federaciją darbo veiklai vykdyti (jei reikia), darbdavys (užsakovas) pateikia Rusijos Federalinei migracijos tarnybai, kiti dokumentai, prašymas pritraukti specialistą ir darbo sutartis (civilinės teisės sutartis dėl darbų atlikimo (paslaugų teikimo)) su įtrauktu specialistu, kuri įsigalioja dėl to, kad nurodytas asmuo gavo leidimas dirbti.

Prašyme pritraukti aukštos kvalifikacijos specialistą darbdavys ar darbų (paslaugų) užsakovas nurodo informaciją apie užsienio piliečio kompetenciją ir įgūdžių lygį, taip pat dokumentus, patvirtinančius, kad šis specialistas turi profesinį išsilavinimą.

Tuo pačiu pagal 14 str. Šio įstatymo 13.2 p., aukštos kvalifikacijos specialistas ir jo šeimos nariai, atvykę į Rusijos Federaciją, kurie yra užsienio piliečiai, jau turi turėti: Rusijos Federacijoje galiojančią sveikatos draudimo sutartį (polisą) arba teisę atitinkama sutartis, kurią darbdavys ar darbų (paslaugų) užsakovas sudaro su medicinos organizacija pirminei sveikatos priežiūrai ir specializuotai medicininei priežiūrai gauti.

Būtina užtikrinti, kad aukštos kvalifikacijos specialistas ir jo šeimos nariai su specialistu sudarytos darbo sutarties arba civilinės teisės darbų atlikimo (paslaugų teikimo) sutarties galiojimo metu gaus medicininę priežiūrą.

Taip pat iš apdraustųjų sąrašo neįtraukti užsieniečiai, dirbantys darbo veikloje Rusijos Federacijoje pagal str. Federalinio įstatymo „Dėl užsienio piliečių teisinės padėties Rusijos Federacijoje“ 13.5. Tai užsienio piliečiai, siunčiami dirbti į užsienio komercinių organizacijų filialus, atstovybes ir dukterines įmones, esančias Rusijos Federacijos teritorijoje, registruotas Pasaulio prekybos organizacijos valstybių narių teritorijose.

Santykiuose pabėgėlių taikomos Federalinio įstatymo „Dėl pabėgėlių“ normos. Jame nustatyta, kad pabėgėliu pripažintas asmuo ir kartu su juo atvykę jo šeimos nariai turi teisę į medicininę pagalbą lygiai kaip ir Rusijos Federacijos piliečiai, jeigu Rusijos Federacijos tarptautinės sutartys nenustato kitaip. Atitinkamai, užsienio piliečių ir jų šeimų narių, atvykusių į Rusijos Federaciją minėtame įstatyme numatytais pagrindais, privalomasis sveikatos draudimas yra vykdomas bendrais pagrindais su Rusijos Federacijos piliečiais, jei juos nustato Rusijos Federacijos piliečiai. Išduodamas Rusijos FMS kaip legalaus pabėgėlio statusas ir atitinkamas pažymėjimas. Tuo pačiu metu nedirbančių užsienio piliečių, pripažintų pabėgėliais, draudikai yra vykdomoji valdžia, vietos administracija.

Įstatymas taip pat pripažįsta nedirbančius piliečius apdraustais privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, būtent:

  • vaikai nuo gimimo iki jiems sukaks 18 metų;
  • nedirbantys pensininkai, neatsižvelgiant į pensijos skyrimo pagrindą;
  • piliečiai, studijuojantys profesinėse mokymo organizacijose ir aukštosiose mokyklose dieninėse studijose;
  • vienas iš tėvų ar globėjų, dalyvaujančių rūpinantis vaiku, kol vaikui sukaks treji metai;
  • darbingi piliečiai, slaugantys neįgalius vaikus, I grupės neįgalieji, asmenys, sulaukę 80 metų.

Apdraustieji yra bedarbių piliečių. Priminsime, kad piliečių pripažinimo bedarbiais tvarką ir sąlygas nustato 2004 m. 1991 m. balandžio 19 d. Rusijos Federacijos įstatymo N 1032-1 „Dėl užimtumo Rusijos Federacijoje“ 3 straipsnis. Šiame straipsnyje numatytos keturios piliečių pripažinimo bedarbiais sąlygos:

  1. piliečio gebėjimas dirbti;
  2. darbo ir uždarbio (pajamų) trūkumas;
  3. registracija, norint rasti tinkamą darbą;
  4. darbo paieška ir noras jį pradėti.

Asmenims, pripažintiems bedarbiais, įstatymas garantuoja socialinę paramą, įskaitant:

  • nemokama medicininė apžiūra, kai įdarbinimo tarnyba siunčia mokytis profesinio mokymo arba įgyti papildomą profesinį išsilavinimą;
  • bedarbio pašalpų mokėjimas, įskaitant bedarbio laikinojo neįgalumo laikotarpį. Bedarbio pašalpa šiuo atveju mokama pagal gydymo įstaigos išduotą nedarbingumo pažymėjimą.

Asmenų, priskiriamų apdraustiesiems, sąrašą pildo kiti piliečiai, nedirbantys pagal darbo sutartį ir nenurodyti išvardintais atvejais, išskyrus karius ir jiems prilygintus asmenis organizuojant medicininę priežiūrą.

Kodėl kariškiai yra išimtis?

Nes jų tarnybinės veiklos specifika lemia besąlygišką jiems pavestų užduočių sprendimą bet kokiomis sąlygomis, taip pat ir susijusiomis su rizika gyvybei.

Asmenys, dirbantys pagal darbo sutartį, dirba sau. O kariškiai (jiems prilyginti asmenys) atlieka valstybines funkcijas, suvokdami valstybės valią, o ne savo. Todėl valstybė prisiėmė įsipareigojimus teikti socialinę pagalbą šios kategorijos piliečiams.

Pagal 1 str. 1, 2 d. 1998 05 27 federalinio įstatymo N 76-FZ „Dėl karinio personalo statuso“ 2 str., kariškiai atlieka karinę tarnybą pagal sutartį arba atlieka karinę tarnybą pagal šaukimą pagal 1998 28 03 federalinį įstatymą N 53-FZ „Dėl“. karinė pareiga ir karinė tarnyba“. Piliečiai karinio personalo statusą įgyja prasidėjus karo tarnybai, o pasibaigus jo netenka.

Teisę dirbti kariai naudojasi atlikdami karo tarnybą. Tuo pačiu metu kariškiai neturi teisės užsiimti kita mokama veikla, išskyrus pedagoginę, mokslinę ir kt. kūrybinė veikla, jeigu tai netrukdo atlikti karo tarnybos pareigų (minėto įstatymo 1, 7, 10 str.).

Kariškiai ir piliečiai, pašaukti į karinius mokymus, turi teisę gauti nemokamą medicininę priežiūrą, įskaitant dantų protezų gamybą ir taisymą (išskyrus protezus, pagamintus iš brangiųjų metalų ir kitų brangių medžiagų), nemokamai aprūpinti vaistais medicinos reikmėms pagal receptą. vaistams , nemokamas medicinos prietaisų tiekimas pagal gydytojo nurodymus atitinkamuose medicinos, karinės medicinos padaliniuose, federalinių vykdomųjų organų padaliniuose ir organizacijose, kuriose karo tarnybą numato federalinis įstatymas.

Nesant karinės medicinos organizacijų karo tarnybos vietoje ar karinio personalo gyvenamojoje vietoje arba piliečių, pašauktų į karinius mokymus, karinių mokymų vietoje ir (arba) jei nėra atitinkamo profilio skyrių, specialistų ar specialioji medicininė įranga, taip pat skubios pagalbos arba Neatidėliotinais atvejais kariai ir piliečiai, šaukiami į karinius mokymus, turi teisę gauti medicininę pagalbą valstybinės sveikatos priežiūros sistemos ir savivaldybių sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijose.

Išlaidos, susijusios su medicininės priežiūros teikimu kariams ir piliečiams, pašauktiems į karinius mokymus valstybinės sveikatos priežiūros sistemos ir savivaldybių sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijose, kompensuojamos iš federalinio biudžeto lėšų, kurias šiems tikslams skyrė federalinės vykdomosios valdžios institucijos. kurioje karo tarnybą numato federalinis įstatymas.

Art. Įstatymo N 323-FZ 25 straipsnis įtvirtino karinio personalo teises į sveikatos priežiūrą. Kaip nurodyta šio straipsnio 3 dalyje, kariškiai ir jiems prilyginti asmenys turi teisę gauti medicininę priežiūrą žinybinėse medicinos organizacijose. Tačiau jei toje vietoje, kur reikalinga pagalba, tokių organizacijų nėra arba žinybinėse medicinos organizacijose nėra atitinkamo profilio skyrių, specialistų ar specialios medicininės įrangos, tuomet kariškiams suteikiama teisė gauti medicininę pagalbą federalinio biudžeto asignavimų išlaidos. Vyriausybės nutarimu patvirtinta medicininės priežiūros, sanatorinės ir kurortinės paramos teikimo ir tam tikrų išmokų mokėjimo tam tikrų kategorijų kariams, teisėsaugos pareigūnams ir jų šeimų nariams, taip pat tam tikrų kategorijų piliečiams, atleidžiamiems iš karo tarnybos, tvarka. Rusijos Federacijos 2004 m. gruodžio 31 d. N 911, o finansavimą šiems tikslams gauna federalinės vykdomosios institucijos, kuriose karo tarnybą ar jai lygiavertę tarnybą numato federalinis įstatymas „Dėl karinių pareigų ir karinės tarnybos“.

Piliečiai, atleisti iš karo tarnybos, yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu ir turi teisę į medicininę priežiūrą valstybinių ar savivaldybių sveikatos priežiūros sistemų medicinos organizacijose (Federalinio įstatymo „Dėl karinio personalo statuso“ 16 straipsnio 5 straipsnis).

Karinės tarnybos laikotarpiu iki išėjimo į pensiją pilietis buvo prijungtas prie Rusijos gynybos ministerijos FGKU klinikos ir ligoninės. Išėjus į pensiją 2008 m., jis buvo aptarnaujamas šioje gydymo įstaigoje. 2007 metais atleistas iš Rusijos Federacijos ginkluotųjų pajėgų pilietis gavo privalomojo sveikatos draudimo polisą ir buvo prijungtas prie teritorinės gydymo įstaigos, o 2014 metais – miesto poliklinikoje.

Pilietis turėjo ypatingą statusą – jis buvo kovos veteranas. Pagal 1 str. 1995 01 12 Federalinio įstatymo N 5-FZ „Dėl veteranų“ 16 str. karinių operacijų veteranams iš pastraipose nurodytų asmenų. 1 - 4 p. 1 str. Šio įstatymo 3 straipsnyje numatytos socialinės paramos priemonės. Visų pirma tokia priemonė kaip paslaugų išlaikymas poliklinikose ir kitose gydymo įstaigose, prie kurių šie asmenys buvo priskirti darbo laikotarpiu iki išėjimo į pensiją.

2014 metų sausio–vasario mėnesiais veteranas kreipėsi į polikliniką ir karo skyriaus ligoninę dėl medikų pagalbos. Tačiau šių institucijų pareigūnai ne kartą jį žodžiu neigė. 2014 m. kovo mėn. rašytiniu piliečio prašymu dėl ambulatorinio ir stacionarinio gydymo Rusijos gynybos ministerijos FGKU klinikoje ir ligoninėje gavo raštišką atsisakymą. Atsisakymas buvo pagrįstas tuo, kad veteranas nepriklauso asmenų, turinčių teisę gydytis Rusijos gynybos ministerijos karinėse medicinos organizacijose, kurioms priklauso ligoninė, kategorijai nuo piliečio karo tarnybos trukmės kalendorine prasme. buvo mažiau nei 25 metai. Kaip karo veteranas, jis turi teisę nemokamai naudotis poliklinikomis, kurios finansuojamos iš atitinkamų lygių biudžetų ir iš privalomojo sveikatos draudimo lėšų. Bet kadangi 2014 metais veteranas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą buvo prijungtas prie miesto poliklinikos, ligoninė ėmė atsisakyti jam teikti medicinos paslaugas. Veteranas nesikreipė dėl medikų organizacijos keitimo. Esant tokioms aplinkybėms, teismas atsisakė tenkinti piliečio ieškinį – pripažinti neteisėtu ligoninės atsisakymą gydytis ambulatoriškai ir įpareigoti veteraną gydyti ambulatoriškai.

Žr.: 2014 m. rugpjūčio 21 d. Samaros apygardos teismo apeliacinė nutartis N 33-7753/2014.

Pagrindines valstybės politikos kryptis privalomojo karinio personalo ir jam prilygintų asmenų draudimo srityje, jo įgyvendinimo tvarką ir sąlygas reglamentuoja 28 03 federalinis įstatymas ir Rusijos Federacijos vidaus reikalų įstaigų vadovaujantys darbuotojai. Valstybinė priešgaisrinė tarnyba, apyvartą kontroliuojančios įstaigos narkotikų ir psichotropinių medžiagų, bausmių vykdymo sistemos įstaigų ir įstaigų darbuotojai.

Šiame dokumente nurodyta, kad privalomuoju valstybiniu draudimu yra draudžiami karių ir jiems prilygintų asmenų gyvybė ir sveikata. Jis teikiamas nuo karo tarnybos, karinių mokymų pradžios iki baigimo dienos. Įvykus draudžiamiesiems įvykiams (žaizdos, sužalojimai, sumušimai ar ligos) kariai ir jiems prilyginti asmenys laikomi apdraustaisiais vienerius metus po karo tarnybos pabaigos, išskaitų iš karinių mokymų ar karinių mokymų pabaigos. Tai taikoma tiems atvejams, kai mirtis ar neįgalumas įvyko dėl sužalojimo (sužalojimo, sužalojimo, smegenų sukrėtimo) ar ligos, įvykusios karo tarnybos, tarnybos, karinių mokymų metu.

Apibendrinant tai, kas buvo pasakyta. Konstitucinė karių teisė į nemokamą medicininę priežiūrą užtikrinama pagal federalinį įstatymą „Dėl karių statuso“. Pagal federalinį įstatymą „Dėl karinio personalo, piliečių, pašauktų į karinį mokymą, asmenų ir Rusijos vidaus reikalų įstaigų vadų privalomojo valstybinio draudimo“ kariškių gyvybė ir sveikata yra apdrausti valstybiniu privalomuoju draudimu. Federacija, Valstybinė priešgaisrinė tarnyba, Narkotikų ir psichotropinių medžiagų kontrolės tarnybos, bausmių vykdymo sistemos įstaigų ir įstaigų darbuotojai. Tuo pačiu metu karinių medicinos organizacijų, valstybinių ir savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigų, įskaitant veikiančias privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, išlaidos karinio personalo medicininei priežiūrai teikti kompensuojamos federalinės vykdomosios institucijos, kurioje jie atlieka karinę tarnybą.

Vyriausybės nutarimu patvirtinta medicininės priežiūros, sanatorinės ir kurortinės paramos teikimo ir individualių išmokų mokėjimo tam tikrų kategorijų kariams, teisėsaugos pareigūnams ir jų šeimų nariams, taip pat tam tikrų kategorijų piliečiams, atleidžiamiems iš karo tarnybos, tvarka. Rusijos Federacijos 2004 m. gruodžio 31 d. N 911.

Atitinkamai iki karo tarnybos pabaigos kariškiai, įskaitant tuos, kurie dirba neakivaizdiniu mokymo ar kita įstatymų numatyta apmokama veikla, organizacijose, kurios moka draudimo įmokas iš darbo užmokesčio fondo, priskaičiuotoje ir sumokėtoje privalomosios medicinos tarnybos dalyje. draudimo fondų, nėra apdraustos privalomuoju sveikatos draudimu, medicinos polisai jiems neišduodami.

Ką daryti, jei karys siunčiamas už Rusijos Federacijos ribų, pavyzdžiui, teikti techninę pagalbą užsienio partneriams ar atlikti kitas pareigas?

Esant tokioms aplinkybėms kariškiams, darbuotojams ir jų šeimų nariams susirgus yra mokama medicininė priežiūra (išskyrus dantų protezavimą), įskaitant atvejus, kai pacientą reikia skubiai paguldyti į stacionarinę gydymo įstaigą, išskyrus akušerinę pagalbą ir planinės operacijos. Tai nustatyta 2007 m. gruodžio 29 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu N 949 „Dėl tam tikrų kategorijų karinio personalo, vidaus reikalų įstaigų darbuotojų ir civilinio personalo piniginės, materialinės ir socialinės apsaugos, kurią siunčia Rusijos Federacijos gynybos ministerija. Rusijos Federacija, Rusijos Federacijos vidaus reikalų ministerija ir Rusijos Federacijos federalinė saugumo tarnyba už Rusijos Federacijos teritorijos ribų teikti techninę pagalbą ir atlikti kitas pareigas.

Kariškiai ir piliečiai, atleisti iš karo tarnybos sulaukus karo tarnybos amžiaus, dėl sveikatos priežasčių arba dėl organizacinių ir personalo priemonių – karo dalyviai turi pirmumo teisę gauti medicininę priežiūrą ir sanatorinį gydymą.

Draudėjų kategorijos

Kaip minėjome anksčiau, Įstatymas apibrėžia dirbančių ir nedirbančių gyventojų draudikus.

Dirbantiems piliečiams draudikai skirstomi į dvi kategorijas- mokantys piliečiams ir nuo šių įmokų skaičiuojantys įmokas bei tie, kurie aprūpina save darbu ir moka įmokas nuo savo darbo pajamų.

Į pirmą kategoriją - mokėjimų ir kitų apdovanojimų atlikimas piliečiams- apima organizacijas, individualius verslininkus ir asmenis, kurie nėra pripažinti individualiais verslininkais.

Išsami informacija apie draudėjus, mokančius draudimo įmokas už privalomąjį draudimą, įskaitant privalomąjį sveikatos draudimą, nurodyta 2007 m. liepos 24 d. Federaliniame įstatyme Nr. 212-FZ. sveikatos draudimas“ (toliau – Įstatymas N 212-FZ).

Draudimo įmokų mokėjimo organizacijoms tikslu apima tiek Rusijos juridinius asmenis, tiek užsienio įmones, juridinius asmenis, įsteigtus pagal užsienio valstybių įstatymus ir turinčius civilinį veiksnumą. Įmokų mokėtojai taip pat yra tarptautinės organizacijos, įsteigtos Rusijos Federacijos teritorijoje, užsienio įmonių filialai ir atstovybės (Įstatymo N 212-FZ 1 straipsnis, 2 straipsnis). Be to, jie moka įmokas ne tik nuo išmokų pas juos dirbantiems Rusijos piliečiams, bet ir nuo užsienio darbuotojams mokamų pajamų.

Įmokų mokėtojai - individualūs verslininkai– Tai yra piliečiai, registruoti nustatyta tvarka ir vykdantys verslinę veiklą nesudarant juridinio asmens.

Vadovaujantis str. Remiantis Rusijos Federacijos civilinio kodekso 17, 21, 26, 27 straipsniais, pilietis, sulaukęs tam tikro amžiaus, turi teisę verstis verslu (paprastai tai yra 18 metų arba išimtiniais atvejais, amžius nuo 14 iki 18 metų (su raštišku teisėtų atstovų (tėvų, įtėvių ar patikėtinio) sutikimu), atitinkantis kitas Rusijos Federacijos civilinio kodekso sąlygas.

Įmokų mokėtojai - asmenys, kurie nėra pripažinti individualiais verslininkais, yra Rusijos ir užsienio piliečiai, taip pat asmenys be pilietybės, atliekantys mokėjimus ir atlygius kitiems piliečiams (Įstatymo N 212-FZ 2 straipsnis, 2 straipsnis).

Pavyzdžiui, pilietis (užsakovas), kuris nėra individualus verslininkas, sudaro sutartį su asmenimis - Rusijos Federacijos piliečiais (rangovais), susijusius su individualaus būsto statybos projekto statyba. Šiuo atveju pilietis klientas yra savo darbuotojų draudikas, nes jis turi mokėti įmokas į PFR ir FFOMS nuo šiems darbuotojams mokamo atlygio. Toks klientas turi savarankiškai užsiregistruoti fonduose ir joms atsiskaityti. Kaip ir kada tai reikia padaryti, mes pasakysime šiek tiek vėliau. Tą patį galima pasakyti ir apie asmenis, oficialiai pagal sutartį samdančius aukles, asmeninius vairuotojus, namų tvarkytojus. Tokie susitarimai turi būti registruojami vietos valdžios institucijose.

Jei verslininkas samdo darbuotojus, jis yra įmokų mokėtojas dėl dviejų priežasčių: kaip mokėjimas piliečiams („b punktas“, Įstatymo N 212-FZ 5 straipsnio 1 dalies 1 punktas) ir kaip nepriklausomas įmokų mokėtojas nuo savo pajamų (Įstatymo 212-FZ 5 straipsnio 2 dalies 1 punktas). Prievolė mokėti įmokas dėl kiekvienos priežasties nurodyta 3 str. Įstatymo N 212-FZ 5 straipsnis.

Aukotojai turi būti registruoti kiekviename fonde. Dirbančių piliečių draudikų registracija ir išregistravimas vykdomas PFR teritorinėse įstaigose (Įstatymo N 326-FZ 17 straipsnio 4 dalis). Tam tikrų kategorijų draudimo įmokų mokėtojų registravimo Rusijos Federacijos pensijų fondo ir Rusijos Federacijos socialinio draudimo fondo teritorinėse įstaigose ypatumai buvo patvirtinti 2009 m. gruodžio 29 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu N 1097. .

Mokesčių mokėtojai, taikantys specialius mokesčių režimus (supaprastintą apmokestinimo sistemą, vieningą žemės ūkio mokestį), pereinamus prie vienkartinio priskaičiuotų pajamų mokesčio mokėjimo, nuo 2010 m. yra draudimo įmokų mokėtojai. Siekdamas sušvelninti finansiškai skausmingą perėjimą prie įmokų mokėjimo, įstatymų leidėjas šiems draudikams numatė pereinamąjį laikotarpį. 2010 metais įmokas jie mokėjo tik FŽP taikant sumažintą tarifą (14 proc.). Nuo 2012 metų jiems taikomas 20% tarifas, o įmokas moka tik FŽP. Tam tikroms įmokų mokėtojų kategorijoms Įstatymas N 212-FZ dabar numato lengvatinius tarifus. Jie išvardyti str. šio įstatymo 58, 58.1 p.

Nedirbantiems piliečiams draudikai yra Rusijos Federaciją sudarančių subjektų vykdomosios valdžios institucijos. ir kitos Rusijos Federacijos Vyriausybės nustatytos organizacijos (pavyzdžiui, karinės formacijos, dislokuotos už Rusijos Federacijos ribų, karo teismai ir kt.) (Įstatymo N 326-FZ 11 straipsnio 2 dalis, Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretas 2011 m. liepos 20 d. N 593 „Dėl tam tikrų kategorijų draudikų registravimo ir jų mokėjimo privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėjimo ypatybių“).

Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo ir teritorinių privalomojo sveikatos draudimo fondų veiklos specifika

Pagal str. Įstatymo N 326-FZ 12 str. FFOMS yra vienintelis draudikas, įgyvendinantis pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą. Tai ne pelno siekianti organizacija ir neturi draudimo veiklos licencijos. Ar čia konfliktas?

Pažymėtina, kad ginčų dėl privalomojo valstybinio draudimo santykių teisinės prigimties šiandien nekilo. Jie pagrįsti skirtingu sutarčių, sudarytų pagal šias draudimo rūšis, teisinės prigimties supratimu.

Daugelio ekspertų nuomone, valstybė monopolizavo valstybinio socialinio draudimo sistemą, o tokia monopolija gerokai apriboja DK 2 dalyje įtvirtintą konstitucinę teisę. Rusijos Federacijos Konstitucijos 34 straipsnis. Ši taisyklė neleidžia vykdyti ūkinės veiklos, nukreiptos į monopolizavimą ir nesąžiningą konkurenciją.

Įstatymo N 326-FZ kūrėjai teigė, kad reikia paskirti FFOMS vieninteliu draudiku, atitinkančiu federalinio įstatymo „Dėl privalomojo socialinio draudimo pagrindų“ reikalavimus. Art. Šio įstatymo 13 straipsniu, tuo metu galiojusioje redakcijoje, buvo pasakyta, kad: privalomąjį socialinį draudimą vykdo Rusijos Federacijos Vyriausybės įsteigti draudikai, vadovaudamiesi federaliniais įstatymais dėl konkrečių privalomojo socialinio draudimo rūšių. Ir pagal 2 str. Draudėjais galėtų būti tik ne pelno organizacijos, sukurtos pagal federalinius įstatymus dėl konkrečių privalomojo socialinio draudimo rūšių, siekiant užtikrinti apdraustųjų privalomuoju socialiniu draudimu teises draudžiamųjų įvykių atveju.

Kūrėjai neneigė, kad draudimas kaip socialinių santykių visuma yra įtrauktas į privačią žmonių veiklos sferą. Tačiau kartu jie pažymėjo, kad draudimo veikla gali būti privatus reikalas, jei tik ji vykdoma nedideliu mastu. Kai lėšos surenkamos iš įvairiausių šaltinių, pavyzdžiui, privalomojo sveikatos draudimo atveju, ši veikla pradeda paveikti daugelio žmonių interesus. Tuo pačiu metu viešasis interesas draudimo santykiais gali būti atsekamas ne tik iš draudiko, bet ir iš apdraustojo pusės. Juk jei atsitiks taip, kad ji taps nemoki, tai gali sukelti neigiamų pasekmių, kurios gali destabilizuoti ne tik vienos organizacijos, bet ir visos pramonės, o gali būti, kad ir visos ekonomikos veiklą. Draudimo veikla skirta užkirsti kelią tokiam situacijos raidos variantui.

Draudimo veiklai įgyvendinti reikalingos specialios žinios, reikšmingų išteklių turėjimas. Dėl to įstatymų leidėjas yra priverstas nukrypti nuo Pagrindinė taisyklė. Draudimo medicininės veiklos specifika verčia valstybę suteikti fondams ypatingą veiksnumą ir kelti padidintus reikalavimus šią veiklą vykdančiam subjektui - FFOMS.

Dabar keli žodžiai apie TFOMS.

Teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai pagal įstatymą priskiriami prie privalomojo sveikatos draudimo dalyvių, o ne prie draudikų. Kas tai paaiškina?

Esmė ta, kad pagal str. Įstatymo N 326-FZ 13 straipsnis TFOMS yra ne pelno siekianti organizacija, kurią įsteigė Rusijos Federaciją sudarantis subjektas, įgyvendinantis valstybės politiką privalomojo sveikatos draudimo srityje regione.

Pagal str. Pagal Rusijos Federacijos civilinio kodekso 938 straipsnį, kaip draudikai, draudimo sutartis gali sudaryti juridiniai asmenys, turintys leidimus (licencijas) vykdyti atitinkamos rūšies draudimą.

Pagal 1992 m. lapkričio 27 d. Rusijos Federacijos įstatymą N 4015-1 „Dėl draudimo verslo organizavimo Rusijos Federacijoje“ draudimo verslo subjektų veikla yra licencijuojama. Todėl teisė vykdyti draudimo veiklą suteikiama tik licenciją gavusiam draudimo verslo subjektui.

Kyla teisingas klausimas: ar teisėta, kad teritorinis fondas draudžia sveikatos draudimą neturint atitinkamos licencijos?

Vienu metu Rosstrakhnadzor, įstaiga, išduodanti licencijas privalomajam sveikatos draudimui, faktiškai pripažino TFOMS teisę vykdyti privalomąjį sveikatos draudimą be licencijos. Taip atsitiko dėl to, kad teritorijose nebuvo pakankamai sveikatos draudimo įmonių, norinčių dirbti privalomuoju sveikatos draudimu. Draudiko nebuvimas gali lemti piliečių teisių į nemokamą medicininę priežiūrą pažeidimą.

Kad taip neatsitiktų, Rusijos Federacijos Aukščiausiosios Tarybos 1993 m. vasario 24 d. dekretu N 4543-1 „Dėl piliečių privalomojo sveikatos draudimo finansavimo tvarkos 1993 m.“ buvo nuspręsta suteikti TFOMS filialus (teritorijose, kuriose yra nėra sveikatos draudimo kompanijų) su galimybe draustis privalomuoju sveikatos draudimu piliečiams.

Vėliau FFOMS, susitarusi su Rosstrakhnadzor, 1994-05-01 N 01-393 ir 1994-04-29 N 3-1052 telegramomis pasiūlė teritoriniams fondams išlaikyti šią tvarką „iki atitinkamo federalinio teisės akto priėmimo. “

Priėmus įstatymą N 326-FZ (3 punktas, 52 straipsnis), minėtas Rusijos Federacijos Aukščiausiosios Tarybos dekretas neteko galios.

Nuo 2011 m. sausio 1 d. Draudimo medicinos organizacijų veiklos licencijavimo privalomojo sveikatos draudimo srityje specifika buvo nustatyta 2010 m. gruodžio 31 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu N 1227 „Dėl veiklos licencijavimo specifikos“. draudimo medicinos organizacijų privalomojo sveikatos draudimo srityje ir tam tikrų Rusijos Federacijos Vyriausybės aktų pripažinimo negaliojančiais“. Jame rašoma, kad teisę vykdyti veiklą draudimo verslo srityje suteikia tik licenciją gavęs draudimo verslo subjektas.

Licencija vykdyti draudimo, perdraudimo, savitarpio draudimo, draudimo tarpininkavimo veiklą (toliau – ir licencija) išduodama draudimo verslo subjektams. Kaip matote, tik Draudimo kompanijos kaip savarankiški verslo subjektai. Šių taisyklių taikymas pagal analogiją teritoriniams fondams atrodo neįmanomas, nes fondas yra savotiškas tarpininkas tarp FFOMS ir sveikatos draudimo organizacijos, kontroliuojančios gyventojams teikiamos medicininės priežiūros apimtį ir kokybę.

Situacija su sveikatos draudimo organizacijomis, norinčiomis dirbti privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, pastaraisiais metais keitėsi į gerąją pusę, tačiau situacija iš esmės nepasikeitė. Tokių įmonių dar mažai. taip ir naujas įstatymas, pavertęs draudimo medicinos organizacijas inertiškomis dalyvėmis, prie situacijos šiame draudimo segmente gerinimo neprisideda. Nors jame yra normų, kurios privačioms draudimo bendrovėms taps patrauklios kiek vėliau, kai įsigalios visos Įstatymo N 326-FZ nuostatos.

Siekdamas išvengti tolesnių susidūrimų dėl teritorinių ligonių kasų nelicencijuoto įgyvendinimo savo teritorijose teisėtumo, įstatymų leidėjas nustatė, kad tam tikri draudiko įgaliojimai yra deleguojami teritoriniams fondams, t. FFOMS. Viena iš pagrindinių tokių galių apima teritorinių programų įgyvendinimą pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą. Teritoriniai fondai formuoja ir naudoja rezervus, kad užtikrintų finansinį privalomojo sveikatos draudimo tvarumą Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo nustatyta tvarka (Įstatymo N 326-FZ 2 straipsnis, 7 dalis, 34 straipsnis).

Teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai nustato papildomas bazinės programos nustatytas draudiminių įvykių draudimo apimtis. Taip pat nustatomi papildomi medicininės pagalbos teikimo pagrindai, draudžiamųjų įvykių sąrašai, rūšys ir sąlygos, greta nustatytų privalomojo sveikatos draudimo bazinėje programoje. Šiems įgaliojimams įgyvendinti teritoriniai fondai gali steigti filialus ir atstovybes.

Pagrindinės TFOMS užduotys yra apibrėžti Teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo pavyzdiniuose nuostatuose, patvirtintuose Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2011 m. sausio 21 d. įsakymu N 15n. Iš šio dokumento matyti, kad teritorinis fondas numato:

  • piliečių teisės į privalomojo sveikatos draudimo sistemą, numatytą Rusijos Federacijos teisės aktuose;
  • nemokamos medicininės pagalbos teikimo apdraustiesiems garantijas įvykus draudžiamajam įvykiui pagal privalomojo sveikatos draudimo teritorines ir bazines programas;
  • valstybės garantijos dėl apdraustųjų teisių vykdyti įsipareigojimus pagal privalomąjį sveikatos draudimą pagal bazinę programą, neatsižvelgiant į draudiko finansinę padėtį.

Be to, fondas turėtų pasirūpinti, kad būtų sudarytos sąlygos užtikrinti medicininės priežiūros, teikiamos privalomojo sveikatos draudimo srityje, prieinamumą ir kokybę.

Krymo integravimas į Rusijos privalomojo sveikatos draudimo sistemą

Nuo tos dienos, kai Krymas buvo priimtas į Rusiją, Respublikos teritorijoje pradėjo veikti Rusijos teisės aktai. Pereinamuoju laikotarpiu, kuris truks iki 2015 m. sausio 1 d., galios ir pačios Krymo Respublikos bei federalinio Sevastopolio miesto nuostatos, neprieštaraujančios Rusijos Federacijos Konstitucijai. Per šį laiką turėtų būti išspręsti naujų subjektų integravimo į Rusijos ekonomines, finansines, kredito ir teisines sistemas klausimai.

Pereiti iš vienos valstybės į kitą nėra lengva. Net persikraustymas iš vieno buto į kitą suvokiamas kaip stichinė nelaimė, bet čia – viso teisės akto integravimas. Todėl tie, kurie ragina būti kantrūs ir išbandyti, ramiai ginčijasi teisingai.

Pagal 7 str. 2014 m. kovo 21 d. federalinio konstitucinio įstatymo N 6-FKZ 11 straipsnis „Dėl Krymo Respublikos priėmimo į Rusijos Federaciją ir naujų subjektų steigimo Rusijos Federacijoje – Krymo Respublikoje ir federaliniame Sevastopolio mieste“ pereinamuoju laikotarpiu Krymo Respublikos ir Sevastopolio federalinio miesto teritorijose kuriami PFR teritoriniai organai, Rusijos FSS, taip pat TFOMS.

Šiuo metu Krymo Respublikos ir federalinio Sevastopolio miesto teritorijoje vykdomas organizacinis ir metodinis darbas, siekiant įgyvendinti Įstatymo N 326-FZ nuostatas.

Savo 2014-06-18 laiške N 3221 / 30-2 / ir FFOMS pranešė, kad Krymo Respublikos ir Sevastopolio miesto privalomojo sveikatos draudimo teritoriniai fondai jau yra sukurti. Iki 2015 m. sausio 1 d. jų vadovai kartu su draudimo medicinos organizacijomis turi sudaryti regioninį vieningo apdraustųjų registro segmentą ir šių Rusijos Federaciją sudarančių vienetų gyventojams išduoti rusiško tipo privalomojo sveikatos draudimo polisus.

Kol kas Kryme ir Sevastopolio mieste galioja seni dokumentai, tarp jų ir patvirtinantys teisę gauti pensijas, pašalpas, kompensacijas ir kitų rūšių socialines išmokas, teisę gauti medicininę pagalbą. Kalbame apie dokumentus, kuriuos išdavė Ukrainos, Krymo Autonominės Respublikos valstybės ir kitos oficialios institucijos, Sevastopolio miesto valstybinės ir kitos oficialios institucijos. Šių dokumentų galiojimo laikas neribojamas. Nereikalaujama patvirtinimo iš Rusijos Federacijos valstybinių įstaigų, Krymo Respublikos valstybinių įstaigų ar Sevastopolio miesto, nebent iš pačių dokumentų ar santykių esmės išplaukia kitaip.

Medicininė pagalba šių subjektų teritorijose turėtų būti teikiama ne žemesniu lygiu, nei numatyta valstybės garantijų programoje už nemokamą medicinos pagalbos teikimą Rusijos Federacijos piliečiams.

pastaba: iki 2015 m. sausio 1 d. medicinos pagalba teikiama Krymo Respublikos ir Sevastopolio miesto gyventojams, kurie yra Rusijos Federacijos piliečiai, nepateikus privalomojo sveikatos draudimo poliso.

Mokėjimo už medicininę priežiūrą apdraustiesiems už regiono, kuriame buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, tvarka netaikoma iki 2015 m. sausio 1 d.

Draudimo ir medicinos organizacijų veikla privalomojo sveikatos draudimo srityje

Be TFOMI, privalomojo sveikatos draudimo dalyvių ratą sudaro, kaip jau minėjome, draudimo medicinos organizacijos ir medicinos organizacijos, turinčios teisę vykdyti medicininę veiklą.

Ar apdraustajam reikia gilintis į tokių organizacijų veiklos niuansus?

Mūsų nuomone, tai būtina. Juk dabar mes patys renkamės, pas ką draustis ir kurioje klinikoje gydytis. O kad vėliau nebūtų be galo skausmingos tokio pasirinkimo pasekmės, būtina turėti bent elementarių žinių.

Įstatymas N 326-FZ nenustato jokių draudimo medicinos organizacijų organizacinių ir teisinių formų apribojimų. Pagrindinis įstatymo keliamas reikalavimas draudimo medicinos organizacijoms yra privaloma licencija(Įstatymo N 326-FZ 1 dalis, 14 straipsnis). Tokios organizacijos pranešimo būdu turi būti įtrauktos į FFOMS tvarkomą sveikatos draudimo organizacijų registrą. Draudimo medicinos organizacija tam tikrus draudiko įgaliojimus vykdo vadovaudamasi nurodytu įstatymu ir sutartimi dėl finansinės paramos privalomojo sveikatos draudimo, kurią sudaro ši organizacija ir TFOMS.

Įstatymas nustato tam tikrus apribojimus draudimo medicinos organizacijų steigėjams ir valdymo organams. Taigi federalinių vykdomųjų valdžios institucijų darbuotojai sveikatos priežiūros srityje, Rusijos Federaciją sudarančių vienetų vykdomosios valdžios institucijos sveikatos priežiūros srityje, vietos valdžios institucijos, įgaliotos valdyti sveikatos priežiūrą, FFOMS ir TFOMS, taip pat medicinos organizacijos, teikiančios medicininę priežiūrą šioje srityje. privalomojo sveikatos draudimo sistemą.

Draudimo medicinos organizacijos gali vienu metu vykdyti veiklą, susijusią su privalomuoju ir savanoriškuoju sveikatos draudimu. Tačiau jiems draudžiama užsiimti kitokio pobūdžio draudimo veikla.

Sveikatos draudimo organizacijos privalo tvarkyti atskirą lėšų, skirtų privalomojo sveikatos draudimo operacijoms, ir savanoriško sveikatos draudimo fondų apskaitą (Įstatymo N 326-FZ 14 straipsnio 5 dalis). Visos lėšos, skirtos privalomojo sveikatos draudimo operacijoms, skirstomos į tikslines ir nuosavas.

Tikslinės lėšos susideda iš:

  • lėšos, gautos iš TFOMS pagal sutartį dėl finansinio aprūpinimo privalomuoju sveikatos draudimu;
  • lėšos, gautos iš medicinos organizacijų, pritaikius joms sankcijas už pažeidimus, nustatytus atliekant medicininės pagalbos teikimo apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolę;
  • lėšos, pagrįstos medicininės ir ekonominės kontrolės rezultatais.

Be to, tikslinės lėšos apima (Įstatymo N 326-FZ 28 straipsnis):

  • 70% medicinos organizacijų nepagrįstai pateiktų sumų, nustatytų atlikus medicininės priežiūros kokybės tyrimą;
  • 70% medicinos organizacijų nepagrįstai pateiktų sumų, nustatytų atlikus medicininę ir ekonominę ekspertizę;
  • 50% sumų, gautų medicinos organizacijai sumokėjus baudas už nesuteikimą, nesavalaikį ar netinkamos kokybės medicininės priežiūros suteikimą;
  • lėšos, gautos iš juridinių ar fizinių asmenų, padariusių žalą apdraustų asmenų sveikatai, vadovaujantis 2007 m. Įstatymo N 326-FZ 31 straipsnis (atsižvelgiant į sumas, išleistas apmokėti už medicininę priežiūrą).

Gautos privalomojo sveikatos draudimo lėšos nepriklauso draudimo medicinos organizacijai. Jie turi būti išleisti griežtai pagal paskirtį, įskaitant siuntimą į poliklinikas ir kitas medicinos organizacijas apmokėti už medicininę priežiūrą pagal sudarytas sutartis. Lėšos nukreipiamos privalomojo sveikatos draudimo teritorinėje programoje nustatyto dydžio ir terminų medicininei priežiūrai teikti ir apmokėti. Visa tai liudija socialinį (nekomercinį) sveikatos draudimo organizacijų veiklos pobūdį.

Nuosavos lėšos draudimo medicinos organizacija yra lėšos, skirtos verslo išlaidoms, susijusioms su privalomuoju sveikatos draudimu, padengti, taip pat kai kurių anksčiau paminėtų sumų likučiai, būtent:

  • 30 % sumų, nustatytų pagal medicininės priežiūros kokybės tyrimo rezultatus;
  • 30 % sumų, nustatytų atlikus medicininę ir ekonominę ekspertizę;
  • 50 procentų sumų, gautų iš gydytojų sumokėtų baudų už nesuteikimą, nesavalaikį ar netinkamos kokybės medicininės pagalbos suteikimą;
  • 10% sumų, susidariusių sutaupius metinę lėšų apimtį, nustatomą pagal apdraustųjų skaičių šioje draudimo medicinos organizacijoje ir diferencijuotus vieno gyventojo standartus;
  • lėšos, gautos iš žalos atlyginimo apdraustų asmenų sveikatai, viršijančios sumas, išleistas apmokėti už medicininę priežiūrą.

Atsakingas už draudimą medicinos įmonė apima atskaitomybę TFOMS apie privalomojo sveikatos draudimo lėšų gavimą ir numatomą panaudojimą. Už visas prievoles, kylančias iš sutarčių dėl privalomojo sveikatos draudimo finansinės paramos sąlygų, atsako sveikatos draudimo organizacijos.

Apie sutartinę privalomojo sveikatos draudimo pusę kalbėsime atskirai kiek vėliau. Tuo tarpu pažymime, kad draudimo medicinos organizacija, norinti dalyvauti privalomojo sveikatos draudimo srityje, turi apie tai pranešti TFOMS. Paprastai ji turi tai padaryti iki rugsėjo 1 d. metų, einančių prieš metus, kuriais įmonė ketina užsiimti šia veikla (Įstatymo N 326-FZ 14 straipsnio 10 dalis). Tačiau tie, kurie 2014 m. norėjo prisijungti prie privalomojo sveikatos draudimo, turėjo pateikti pranešimą iki 2013 m. gruodžio 20 d. (Įstatymo N 326-FZ 51 straipsnio 17 dalis).

Vieningo pavyzdžio pranešimas pateiktas Informacijos teikimo privalomojo sveikatos draudimo srityje gairių, esančių FFOMS 2011 m. gruodžio 30 d. rašte N 9161 / 30-1 / ir (toliau - FFOMS metodinės gairės) (žr. pavyzdį Nr. 1).

Toks pranešimas gali būti siunčiamas el. paštu arba pateikiamas asmeniškai popieriuje. Draudimo medicinos organizacija, siųsdama pranešimą elektronine forma, per septynias darbo dienas nuo jo išsiuntimo dienos privalo pateikti TFOMS pranešime nurodytą informaciją patvirtinančių dokumentų kopijas. Kopijos turi būti patvirtintos vadovo parašu ir organizacijos antspaudu. Jeigu pranešimas pateikiamas asmeniškai popieriuje, kartu pateikiamos ir minėtų dokumentų kopijos.

Atsiųsto pranešimo pagrindu teritorinis fondas įtrauks įmonę į draudimo medicinos organizacijų, veikiančių regione privalomuoju sveikatos draudimu, registrą. Tokie registrai yra vieningo sveikatos draudimo organizacijų registro segmentai. Šiame registre turi būti ši informacija:

  • Rusijos Federacijos subjekto kodas pagal OKATO, kuriame yra draudimo medicinos organizacija;
  • draudimo medicinos organizacijos kodas vieningo draudimo medicinos organizacijų registro kode (jis vadinamas registro numeriu);
  • registracijos priežasties kodas;
  • mokesčių mokėtojo identifikacinis numeris;
  • pilnas ir trumpas draudimo medicinos organizacijos (filialo) pavadinimas pagal Vieningą valstybinį juridinių asmenų registrą;
  • draudimo medicinos organizacijos organizacinė ir teisinė forma;
  • funkcijos vadovas organizacija (1), atskiras padalinys (filialas) (2);
  • sveikatos draudimo organizacijos adresas (vieta), juridinis adresas;
  • draudimo medicinos organizacijos atskiro padalinio (filialo) Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje (jei yra) adresas (vieta);
  • vadovo pavardė, vardas, patronimas (jei yra), telefonas ir faksas, elektroninio pašto adresas;
  • draudimo medicinos organizacijos atskiro padalinio (filialo) vadovo pavardė, vardas, patronimas (jei yra), telefonas ir faksas, elektroninio pašto adresas.

Be to, registre yra:

  • informacija apie licenciją (numeris, išdavimo data ir galiojimo laikas);
  • draudimo medicinos organizacijos įtraukimo ir išbraukimo į registrą (-us) datos;
  • draudimo medicinos organizacijos išbraukimo iš registro priežastis;
  • apdraustųjų asmenų skaičius pagal draudimo medicinos organizaciją Rusijos Federacijos steigiamajame subjekte pranešimo pateikimo dieną.

Kad registras visada būtų atnaujintas, draudimo medicinos organizacija privalo informuoti fondą apie visus informacijos apie ją pasikeitimus. Privalomojo sveikatos draudimo taisyklių 79 punktas įpareigoja apie pasikeitimus pranešti per dvi darbo dienas nuo jų atsiradimo dienos. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo kasa privalo pakeisti registro duomenis per penkias darbo dienas nuo draudimo medicinos organizacijų informacijos ir juos patvirtinančių dokumentų pateikimo dienos.

pastaba: FFOMS privalo paskelbti duomenis iš registro savo oficialioje svetainėje internete.

Tačiau ne visi šie duomenys gali būti atskleisti. Taigi Privalomojo sveikatos draudimo taisyklių 85 punktas leidžia internetinėje registro versijoje nenurodyti informacijos apie draudimo medicinos organizacijos teisinę formą, apie priklausymo pagrindinei organizacijai ar filialui požymius. Leidžiama neskelbti internete ir informacijos apie sveikatos draudimo organizacijos ir jos filialų vietą, apie jų juridinius adresus.

Draudimo medicinos organizacijai suteiktas TFOMS registracijos numeris turi būti išsiųstas jai el. paštu ne vėliau kaip per dvi darbo dienas nuo suteikimo dienos.

Draudimo medicinos organizacija išbraukiama iš registro dėl šių priežasčių:

  • licencijos galiojimo sustabdymo ar nutraukimo atvejais;
  • likvidavus draudimo medicinos organizaciją;
  • adresu ankstyvas nutraukimas finansinio saugumo sutartys;
  • nepateikus dokumentų per įstatymų nustatytą terminą.

FFOMS privalo kontroliuoti draudimo medicinos organizacijų įtraukimo (išbraukimo) į registrą tvarką.

Teritorijose, kuriose į registrą neįtrauktos draudimo medicinos organizacijos, jų įgaliojimus vykdo TFOMS. Įgaliojimai galioja iki draudimo medicinos organizacijų, įtrauktų į registrą, veiklos pradžios.

Ne mažiau svarbu žinoti, kokius reikalavimus įstatymai kelia medicinos organizacijoms, veikiančioms privalomojo sveikatos draudimo srityje.

Šios kategorijos medicinos organizacijos turėtų turėti teisę verstis medicinine veikla, kitaip tariant, privalo turėti valstybinę licenciją. Įstatymo N 326-FZ naujovė - dabar jie vis dar turi būti įtraukti į TFOMS tvarkomą registrą (anksčiau šios kasos tvarkė medicinos organizacijų, apdraustų privalomuoju sveikatos draudimu, sąrašą).

Privalomojo sveikatos draudimo sistemoje medicininę priežiūrą teikia bet kokios nuosavybės formos medicinos organizacijos, taip pat individualūs verslininkai, užsiimantys privačia medicinos praktika.

Įstatymas naudoja bendra koncepcija medicinos organizacija. 2013 m. rugpjūčio 6 d. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu N 529n patvirtinta medicinos organizacijų nomenklatūra.

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos ataskaitoje pateikiamos šios medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant valstybės garantijų programą, charakteristikos.

Iš viso 2013 m. įgyvendinant teritorines programas dalyvavo 10,5 tūkst. medicinos organizacijų (2012 m. - 10,8 tūkst.).

Medicinos organizacijos, teikiančios medicininę pagalbą stacionare (ligoninėse), sudarė 42,1% visų medicinos organizacijų, medicinos organizacijos, teikiančios medicininę pagalbą ambulatoriškai (poliklinikos) - 27,8%, ambulatorijos - 7,5%, specialios rūšies medicinos organizacijos. ir kt. - 5,9%, centrai - 5,8%, medicinos organizacijos, saugančios motinystę ir vaikystę - 4,2%, sanatorinės organizacijos - 3,4%, medicinos organizacijos, teikiančios greitąją medicinos pagalbą ir kraujo perpylimą - 3,2%.

Iki 2011 m. valstybės ir savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigos paprastai dalyvavo privalomojo sveikatos draudimo srityje. Tai buvo paaiškinta paprastai: nemokama medicinos pagalba gyventojams buvo teikiama pagal valstybės ir savivaldybių užsakymus dėl valstybės garantijų programos įgyvendinimo. Privačios klinikos retai bendradarbiavo su medicinos fondais. Daugelio jų netenkino apmokėjimo už suteiktas medicinos paslaugas nustatytais minimaliais įkainiais sąlygos.

Medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant teritorines programas, struktūroje 2013 m. dominavo medicinos organizacijos, pavaldžios Rusijos Federaciją sudarančių subjektų vykdomosioms institucijoms. Jų dalis sudarė 64,7% viso medicinos organizacijų skaičiaus (6799). Vietos valdžiai pavaldžios medicinos organizacijos sudarė 17,1% (1794), federalinėms vykdomosios valdžios institucijoms pavaldžios medicinos organizacijos - 5,6% (593), privačios sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijos (nevalstybinės nuosavybės formos) - 12,5% (1315), įskaitant privačias medicinos organizacijas – 10,4% (1096).

2013 m., palyginti su praėjusiais metais, sumažėjo savivaldybėms pavaldžių medicinos įstaigų dalis (nuo 26,4 iki 17,1 proc.), o steigiamųjų vienetų vykdomajai valdžiai pavaldžių medicinos organizacijų dalis padidėjo. Rusijos Federacija (nuo 58,7 iki 64,7%), taip pat medicinos organizacijos, pavaldžios federalinei vykdomajai valdžiai (nuo 5,2% iki 5,6%), ir privačios sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijos (nuo 9,8% iki 12,5%).

2013 m. teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas įgyvendinant dalyvavo 78,4 proc. visų teritorines programas įgyvendinančių medicinos organizacijų (2012 m. – 74,3 proc.). Įgyvendinant privalomojo sveikatos draudimo teritorines programas dalyvavo daugiausia savivaldybėms pavaldžių medikų organizacijų (92,1 proc.). Tarp šių kaimo vietovėse esančių medicinos organizacijų šis skaičius siekė 97,0 proc. Rusijos Federaciją sudarančių vienetų valstybės valdžios vykdomiesiems organams pavaldžių medicinos organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, dalis buvo mažesnė (69,1%).

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos pareigūnai tikisi, kad privačių klinikų susidomėjimas dalyvauti privalomojo sveikatos draudimo srityje bus ryškiausias artimiausiu metu, kai medicinos organizacijos gaus pilną mokestį už savo paslaugas.

Dabar tai gali padaryti bet kuri medicinos organizacija ar verslininkas, norintis dirbti privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, taip pat draudimo medicinos organizacijos.

Pranešimas pateikiamas FFOMS metodinių nurodymų priede Nr. 7 (žr. pavyzdį Nr. 2).

Pranešimo terminas yra metų, einančių prieš metus, kuriais medicinos organizacija nusprendžia dalyvauti privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, rugsėjo 1 d.

Remiantis pranešimu, organizacija įtraukiama į registrą. Teritorinėje programoje taip pat gali būti nustatytas kitoks terminas. Tai turėtų nuspręsti programą rengianti komisija.

pastaba: įstatymas draudžia TFOMS atsisakyti įtraukti medicinos organizaciją į registrą.

Tie, kuriuos fondas įtraukė į registrą, privalo dirbti privalomojo sveikatos draudimo srityje ne trumpiau kaip metus(Įstatymo N 326-FZ 15 straipsnio 4 dalis). Iki šio laikotarpio galite išeiti iš registro tik likvidavimo, teisės užsiimti medicinine veikla praradimo, bankroto ar kitais Rusijos Federacijos teisės aktuose numatytais atvejais.

Medicinos organizacijų veikla privalomojo sveikatos draudimo srityje vykdoma sutarčių pagrindu. Į medicinos organizacijos pareigas įeina atskirų operacijų su privalomojo sveikatos draudimo lėšomis apskaitų tvarkymas.

Privalomojo sveikatos draudimo objektai yra:

    apdraustieji;

    Draudikai;

    Federalinis fondas.

Privalomojo sveikatos draudimo dalyviai yra:

    Teritoriniai fondai;

    Draudimo medicinos organizacijos;

    Medicinos organizacijos.

Pagal Federalinio įstatymo „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ 9 straipsnį apdraustieji yra Rusijos Federacijos piliečiai, nuolat arba laikinai gyvenantys Rusijos Federacijos teritorijoje, užsienio piliečiai, asmenys be pilietybės (išskyrus labai didelius). kvalifikuoti specialistai ir jų šeimų nariai), taip pat asmenys, turintys teisę į medicininę priežiūrą pagal federalinį įstatymą „Dėl pabėgėlių“ (dirbantys pagal darbo sutartį, savarankiškai dirbantys asmenys, ūkio nariai, nedirbantys piliečiai).

Dirbančių piliečių draudikai yra:

    Asmenys, atliekantys mokėjimus ir kitą atlyginimą fiziniams asmenims;

    1. Organizacijos;

      Individualūs verslininkai;

      Asmenys, nepripažįstantys savęs individualiais verslininkais;

    Individualūs verslininkai, užsiimantys privačia praktika (advokatai, notarai)

Nedirbančių piliečių draudimas yra Rusijos Federacijos subjektų vykdomosios valdžios institucijos, įgaliotos aukščiausios Rusijos Federacijos subjektų valstybinės valdžios vykdomosios valdžios institucijos. Šie draudikai yra nedirbančių gyventojų privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėtojai.

Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas (FFOMS) yra nepriklausoma ne pelno įstaiga, veikianti pagal Rusijos Federacijos konstitucijos nuostatas, federalinius įstatymus, Rusijos Federacijos prezidento dekretus ir įsakymus, Rusijos Federacijos dekretus ir įsakymus. Rusijos Federacijos Vyriausybė, taip pat Fondo chartija 10 .

Pagrindinės FFOMS užduotys yra šios:

    finansinė parama piliečių teisėms į medicininę priežiūrą, nustatytas Rusijos teisės aktuose, privalomojo sveikatos draudimo sąskaita;

    užtikrinti privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansinį tvarumą ir sudaryti sąlygas suvienodinti piliečiams visoje šalyje pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą teikiamos medicinos pagalbos apimtį ir gerinti kokybę;

    FFOMS finansinių išteklių kaupimas privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansiniam stabilumui užtikrinti.

FFOMS finansiniai ištekliai sudaromi iš šių įplaukų:

    vieningas verslo subjektų ir kitų organizacijų socialinis mokestis nuo CHI, kurio suma pagal Rusijos Federacijos mokesčių kodekso antrąją dalį,

    asignavimai iš federalinio biudžeto federalinėms tikslinėms programoms pagal privalomąjį sveikatos draudimą įgyvendinti:

      savanoriškų juridinių ir fizinių asmenų įnašų

      pajamos iš laikinai laisvų finansinių išteklių naudojimo

    pajamos iš kitų įstatymų nedraudžiamų šaltinių,

    normalizuotos draudimo atsargos FFOMS.

Teritoriniai fondai yra ne pelno organizacijos, kurias įkūrė Rusijos Federaciją sudarantys subjektai, kad įgyvendintų valstybės politiką privalomojo sveikatos draudimo srityje Rusijos Federaciją sudarančių vienetų teritorijoje.

Šiuo metu valstybės politiką privalomojo sveikatos draudimo srityje, be Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo, įgyvendina 86 teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai, iš kurių 2 yra įsteigti Krymo federalinėje apygardoje.

Draudimo medicinos organizacija yra draudimo organizacija, turinti federalinės vykdomosios institucijos išduotą licenciją, kuri vykdo draudimo veiklos kontrolės ir priežiūros funkciją.

Privalomojo sveikatos draudimo srityje veikiančioms medicinos organizacijoms priskiriamos turinčios teisę verstis medicinine veikla ir įtrauktos į medicinos organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo srityje, registrą:

    bet kokios organizacinės ir teisinės formos organizacijos, numatytos Rusijos Federacijos teisės aktuose;

    Individualūs verslininkai, užsiimantys privačia medicinine priežiūra.

Apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu skaičius 2015 m. balandžio 1 d. sudarė 143,8 mln. įskaitant 60 mln. dirbančių ir 83,8 mln. nedirbančių piliečių. vienuolika

Privalomojo sveikatos draudimo objektas yra draudžiamoji rizika, kuri siejama su draudiminio įvykio įvykimu.

Draudžiamoji rizika – tai numatomas įvykis, kuriam įvykus atsiranda būtinybė apmokėti apdraustajam asmeniui suteiktą medicininę priežiūrą12.

Įvykis, laikomas draudžiamąja rizika, turi turėti jo atsiradimo tikimybės ir atsitiktinumo požymį. Tikimybę susirgti ar sužeisti žmogų lemia tai, kad visos gyvos būtybės patiria fizinę žalą ar ligas.

Atsitiktinis įvykis, kuriam įvykus apdraustajam atsiranda būtinybė apmokėti už apdraustajam suteiktas medicinines paslaugas, įvyksta dėl to, kad tokie įvykiai įvyksta priklausomai nuo asmens valios, sąmonės ir veiksmų. žmonių.

Draudiminis įvykis – tai įvykęs įvykis, kuriam įvykus apdraustasis asmuo yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu13.

Draudžiamojo įvykio atveju rizikos įvykiai yra „atspirties taškas“ privalomojo sveikatos draudimo teisiniams santykiams atsirasti, o galiausiai ir apdraustojo asmens draudimo apsaugai suteikti. Įvykę įvykiai laikytini juridiniais faktais.

Privalomojo sveikatos draudimo draudimas vykdomas įvykus draudžiamajam įvykiui. Ši nuostata pati savaime apima tam tikrų įsipareigojimų vykdymą, kad apdraustajam asmeniui, kuriam to reikia, būtų suteikta reikiama medicininė priežiūra.

1 Draudimo veiklos pagrindai: Vadovėlis / Red. red. prof. T.A. Fiodorovas. - M .: leidykla BEK, 2002 m.

2010 m. lapkričio 29 d. federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (su pakeitimais, padarytais 2015 m. sausio 1 d.) 2 straipsnis. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc; base=TEISĖ;n=171752

3 "Privalomasis sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje" // Mokslinis ir praktinis žurnalas. - 2013 - Nr. 6. - 22 p.

4 Rusijos Federacijos Konstitucija // Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 2014 08 04, N 31, str. 4398.

5 Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas N 158n „Dėl Privalomojo sveikatos draudimo taisyklių patvirtinimo“ 2011 m. vasario 28 d. (su pakeitimais, padarytais 2015 m. rugpjūčio 6 d.) URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?SEARCHPLUS=Ob %approval%20legal%20compulsory%20medical%20insurance&SRD=true&red=home#doc/LAW/187123/4294967296/0

2010 m. lapkričio 29 d. Federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (su pakeitimais, padarytais 2015 m. sausio 1 d.) 6 straipsnis. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc; base=TEISĖ;n=171752

7 RSFSR Aukščiausiosios Tarybos dekretas N 1920-1 „Dėl žmogaus ir piliečio teisių ir laisvių deklaracijos“ str. 25 // „RSFSR Vedomosti SND ir RSFSR Aukščiausioji Taryba“ – 1991-12-26

8 MFOMS svetainės URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms/polis/

9 Andreeva E.N. „CHI diegimo ir plėtros ypatybės“ / V.A. Lind, V.V. Petukhova. - Medicininis draudimas Nr. 2, - M .: 2005 - 89s.

10 FFOMS svetainės URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/

11 FFOMS svetainės URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/

Kas yra OMS sistema? Kaip joje sąveikauja asmenys, draudikai ir FFOMS? Kas leidžia tikėtis nemokamos medicininės priežiūros? Šiuos ir kitus klausimus aptarsime išsamiau.

Kas yra OMS?
Privalomasis sveikatos draudimas (toliau – PSD) – tai privalomojo draudimo rūšis, kuri nustato galimybę apdraustajam suteikti nemokamą medicininę pagalbą nustatytomis apimtimis ir atvejais.

Kas pagal galiojančius teisės aktus yra apdraustasis?
Tai asmenys, kurie yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu. Apdraustieji gali būti suskirstyti į dvi grupes – dirbančius ir nedirbančius piliečius.

„Dirbančių piliečių“ grupė apima:

  • dirbantys asmenys (turintys darbo santykius su organizacijomis arba sudarę civilinę sutartį);
  • savarankiškai dirbantys gyventojai (individualūs verslininkai, notarai, teisininkai);
  • valstiečių (ūkių) namų ūkių nariai;
  • Rusijos Federacijos Šiaurės, Sibiro ir Tolimųjų Rytų čiabuvių šeimų (gentinių) bendruomenių nariai, gyvenantys Šiaurės, Sibiro ir Tolimųjų Rytų regionuose, užsiimantys tradiciniais ekonomikos sektoriais.

„Nedirbančių piliečių“ grupė apima:

  • vaikai (iki 18 metų);
  • nedirbantys pensininkai;
  • studentai, nuolatinis mokymasis, aukštojo ir vidurinio profesinio mokymo įstaigose;
  • oficialiai registruoti bedarbiai piliečiai;
  • asmenys, slaugantys vaiką iki 3 metų, ir piliečiai, slaugantys vaikus su negalia, I grupės neįgalieji, asmenys, sulaukę 80 metų.

Ko turi teisę tikėtis privalomuoju sveikatos draudimu apdraustieji asmenys?
Visų pirma, pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo galimybė yra nemokama medicininės priežiūros teikimas visoje Rusijoje (pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą). Taip pat piliečiai turi teisę pasirinkti draudimo medicinos organizaciją.

Kokios pareigos tenka apdraustiesiems?
Pagal galiojančius teisės aktus, piliečiai, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu, privalo:

  • pristatyti privalomojo sveikatos draudimo polisas kreipiantis dėl medicininės pagalbos;
  • pateikti paraišką draudimo organizacijai dėl šios organizacijos pasirinkimo;
  • informuoti draudimo medicinos organizaciją apie bet kokius asmens duomenų (pavardė, vardas, tėvavardis, gyvenamoji vieta) pasikeitimą per vieną mėnesį nuo šių pasikeitimų dienos;
  • keisti gyvenamąją vietą pasirinkti draudimo medicinos organizaciją;

Kas yra CHI draudikas?
Pagal Federalinio įstatymo Nr. 326-FZ 11 straipsnį draudikai yra:

  • Asmenys, atliekantys mokėjimus ir kitą atlyginimą fiziniams asmenims:
    - organizacijos;
    - individualūs verslininkai;
    - asmenys, kurie nėra pripažinti individualiais verslininkais;
  • Individualūs verslininkai, užsiimantys privačia praktika, notarai, teisininkai.

Atkreipiame dėmesį, kad nedirbančių piliečių draudikai yra Rusijos steigiamųjų vienetų vykdomosios valdžios institucijos ir kitos Vyriausybės nustatytos organizacijos.

Draudikas dėl privalomojo sveikatos draudimo yra Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas(FFOMS) ir jos teritorinės įstaigos(TFOMS).

Viena pagrindinių privalomojo sveikatos draudimo sistemos dalyvių yra sveikatos draudimo organizacija – draudimo organizacija, turinti atitinkamą licenciją draudimo veiklos srityje ir kuri vykdo tam tikrus draudiko įgaliojimus. Taip pat CHI sistemoje dalyvauja visų organizacinių ir teisinių formų (valstybinių, savivaldybių ir privačių) gydymo įstaigos.

Redaktoriaus pasirinkimas

© 2023 aytodor.ru - portalas vairuotojams